O bolu i njegovoj terapiji

0
124

Postkovid simpozijum: koliko nam je fenomen bola zaista jasan?

Da li zaista, i u kojoj mjeri, poznajemo kako se manifestuje pojava bola? Čime je ona uslovljena i da li postoji način da, ako to razumijemo, efikasno djelujemo u njegovom suzbijanju? Doktorke neurologije dr Sandra Vujović i dr Sanja Gluščević su učešćem na Postkovid simpozijumu dale niz objašnjenja u vezi s ovim pitanjima.

Različite manifestacije bola

Dr Sandra Vujović je definisala bol kao neprijatno senzorno i emotivno iskustvo koje je povezano ili je u vezi s potencijalnim tkivnim oštećenjem ili samo podsjeća na isto, a uvijek predstavlja subjektivni doživljaj. S toga referisanje pacijenta o bolu mora biti ispoštovano. Verbalno opisivanje bola je samo jedan način za ekspresiju bola, kod pacijenata koji nemaju mogućnost komunikacije, u obavezi smo misliti na bol.

Bol mora biti pravilno dijagnostikovan i liječen.

Jako je bitno postaviti pitanje o kojoj se vrsti bola radi, kako bi on bio pravilno liječen.

Bol možemo podijeliti na nekoliko načina. Možemo ga podijeliti na somatski, psihološki, psihosomatski. Po trajanju bol dijelimo na: akutni bol traje do mjesec dana, subakutni — do 6 mjeseci, a više od 6 mjeseci — hronični. Po etiološkim mehanizmima nastanka govorimo o: nociceptivnom, neuropatskom i nociplastičnom bolu. Nociceptivni bol, međutim, ima zaštitnu ulogu. On nas opominje da postoji razaranje tkiva i da što prije treba pronaći odgovarajuće terapijsko rješenje. Neuropatski bol povezan je s oštećenjem somatosenzornog dijela nervnog sistema, bilo da je u pitanju periferni ili centralni bol, a nociplastični u svojoj osnovi je mješovitog karaktera, kao npr. Lumbalni bolni sindrom. Navedene vrste bola imaju različit terapijski pristup.

Tokom kovid pandemije ljekari su se, po objašnjenju dr Vujović, suočili sa bolom kao manifestacijom kovid infekcije. Pacijenti su se često prezentovali glavoboljama, bolovima u  ekstremitetima, leđima i slično.

Glavobolja u okviru kovid infkcije bila je novi tip glavobolje za tog pacijenta, umjereno do ozbiljnog intenziteta, pulsirajućeg karaktera, u vidu stezanja ili  propadanja. Opisivano je da je nastajala naglo ili se razvijala postepeno. Karakteristika ovog tipa glavobolje bila je otpornost na analgetike. Suočeni s novim izazovom, ljekari su pokušavali da liječe glavobolju na najrazličitije moguće načine, ali do sada nijesu definisani kriterijumi na osnovu kojih je moguće reći da se liječi glavobolja vezana za kovid.

Kada imamo novu glavobolju nezavisno da li je u pitanju Covid ili ne, dr Vujović je objasnila da u okviru kliničkog pregleda bi trebalo utvrditi da li postoje “crvene zastavice” kao što su pozitivni meningijalni znaci: osjetljivost na svjetlost, povraćanje, promijenjeno stanje svijesti i sl, koji bi nas uputili na potrebu hitne dijagnostike.

Različiti bolni sindromi registruju se i nakon kovid infekcije, nezavisno kakva je bila klinička prezentacija same kovid infekcije. Za sada nije jasno zašto dolazi do pojave novih ili čak jačanja prethodno postojećih bolnih sindroma nakon infekcije. Jasno je da bol bi trebalo liječiti različitim terapijskim modalitetima, u skladu sa prezentacijom, u toku i nakon infekcije.

Važno je imati na umu da u oviru postkovida, možemo očekivati i različita akutna i hronična stanja kao što su akutni poliradikudikularni neuritis, hronična inflamatorna demijelinizaciona polineuropatija, transverzalni mijelitis, encefalomijelitis i moždani udar, razlozi zbog kojih pacijenta bi trebalo uputiti neurologu.

Nociplastični bol, kao termin je uveden 2016. godine. On se najčešće prezentuje kao neuropatski bol, uz koji postoje izražene smetnje vezane za poremećaje raspoloženja, kognitivnog funkcionisanja. Ova grupa pacijenata obično ima  porodičnu anamnezu. Smatra se da čak i agregacija unutar porodice može uključivati genetske i epigenetske mehanizme, da je to možda naučeno ponašanje ili izloženost okolini. Okidači su najčešće stres, različite infekcije ili sl. Primjer nociplastičnog bola je: hronični bolni sindromi, fibromijalgija, hronični lumbalni bol, hronični temporomandibularni bol. To su stanja, po riječima dr Vujović, koja se često viđaju u specijalističim ordinacijama ali i kod ljekara porodične medicine.

U okviru dijagnostike najbitinija je detaljna anamneza, da li je bol udružen sa spavanjem, zamorom, da li je pacijent raspoložen, kakav mu je funkcionalni status, da li je to pacijent koji stalno traži bolovanja, usljed subjektivnog osjećaja narušene radne sposobnosti. Po preporuci dr Vujović, pri tom treba izbjegavati nepotrebnu dijagnostiku i dalja upućivanja. Predisponirajući faktori su psihički problemi, porodična istorija, opterećenost pacijenta brojnim bolničkim pretragama, stav da im opioidi ne djeluju, da su umorni, rasijani itd. To su, kako je objašnjeno, pacijenti koji mogu biti upućeni i psiholozima i psihijatrima i na fizikalnu terapiju, kao značajan dio liječenja, uz izbjegavanje opioida i smanjenje upotrebe antiinflamatorinih nesteroidnih ljekova jer oni nemaju nikakav efekat u ovim stanjima.

Neuropatski bol uključuje posljedicu oštećenja somatosenzornog nervnog sistema. Simptomi mogu biti spontani bol, hiperalgezija, dizestezija, parestezija, hipoestezija, hipoalgezija, analgezija. Istraživanja pokazuju da čak 37% pacijenata sa hroničnim radikularnim oštećenjem, oko 30% pacijenata sa dijabetesnom polineuropatijom, pacijenti nakon traume kičmene moždine, 30% pacijenata je sa dijagnozom multiple skleroze, ali i oko 8% pacijenata sa moždanim udarom imaju neuropatski bol. To je bol koji je definisan u neuroanatomskom lokalizacijom.

Jako je važno utvrditi koja vrsta bola je u pitanju, konstatovati koji komorbiditeti kod pojedinačnog pacijenta postoje da bismo se odlučili za terapijski modalitet. Smanjenje bola će dovesti do toga da imamo zadovoljnijeg pacijenta, sa boljim kvalitetom života, funkcionalnog radon sposobnog pacijenta koji se vraća životu i poslu.

Čime raspolažemo?

U liječenju neuropatskog bola, tvrdi dr Vujović, nema mjesta nesteroidnim antiinflamatornim ljekovima. Pretjerana upotreba NSAIL je jako prisutna, pozitivnog terapijskog efekta nema, ali zato ne izostaju veoma česta neželjena dejstva.

Za liječenje neuropatskog bola se koriste triciklični antidepresivi, valproati, antiepileptici kao što su: karbamazepin, gabapentiloidi, među kojima gabapentin i progabalin, topiramat, ali svoje značajno mjesto imaju i opioidi.

Gabapentionoidi imaju istaknuto mjesto u terapiji neuropatskog bola. Tu spadaju gapapentin i pregabalin, antiepileptici koji su analozi GABA-E, vezuju se za alfa-2-delta subjedinicu Ca kanala i smanjuju influks Ca nakon depolarizacije. Na taj način dovode do smanjenja postsinaptičke ekscitabilnosti, te učestvuju u smanjenju centralne senzitizacije.

Gabapentin je indikovan za liječenje perifernog neuropatskog bola, najčešće ima mjesto kod dijabetesne neuropatije, kod postherpetične neuralgije. Dr Vujović je skrenula pažnju na značaj blagovremenog pojašnjavanja pacijentu o kakvom se lijeku radi, kao i na činjenicu da lijek ima efikasnost tek pri doziranju 900-3600 mg, i to tek nakon 7-14 dana kontinuirane primjene. Ovi ljekovi se postepeno isključuju, i to  bar mjesec dana nakon što je pacijent rekao da je zadovoljan stanjem.

Dr Sanja Gluščević je objasnila da pregabalin, kao i gabapentin, spada u grupu gabapentinoida koji se koriste u tretmanu neuropatskog bola i epilepsije. Pojasnila je da oni ispoljavaju kako analgetsko tako i antikonvulzivno dejstvo a utiču i na modulaciju spavanja. Podsjetivši da je pregabalin sintetisan prije više od 30 godina, a osmišljen da bude nasljednik gabapentina, od kog se razlikuje dominantno po svojim farmakološkim svojsvima – bioraspoloživošću i potentnošću, tek je nakon 15-ak godina odobren od strane FDA za tretman neuropatskog bola u sklopu dijabetesne polineuropatije i postherpetične neuralgije, dva stanja koja se ubrajaju u jedna od najbolnijih u neurologiji. Indikacija u Evropi za propisivanje pregabalina se donekle razlikuje od one u Sjedinjenim američkim državama, te je primarna indikacija za propisivanje pregabalina u Evropi generalizovani anksiozni poremećaj. U Americi pregabalin spade među 30 najpropisivanijih ljekova a u Evropi u prvih 50. Iako tačan mehanizam dejstva nije u potpunosti razjašnjen, poznato je da se pregabalin sa velikim afinitetom vezuje za pomoćnu jedinicu (alfa 2 delta subjedinicu) voltažno zavisnih kalcijumskih kanala, čime značajno smanjuje influx jona kalcijuma preko navedenih kanala. Time se, kako objašnjava dr Gluščević, povećava ekspresija glutamat-dekarboksilaze koja je neophodna za sintezu glavnog inhibitornog neurotransmitera u centralnom nervnom sistemu – gama amino buterne kiseline (GABA).

Uzimanje hrane ne utiče bitnije na bioraspoloživost lijeka i  maksimalna koncentracija lijeka se registruje nakon 1,5 h od unošenja. Lijek ne stupa u inkterakcije sa ljekovima, što je naročito bitno za veliku grupu ljekova koji se metabolišu preko CYP P40 mikrozomalnog sistema jetre (ljekovi za razređivanje krvi, antibiotici, virostatici, antifugalni ljekovi, kardiološki ljekovi i drugi). Bezbjedno se mogu primjenjivati u adultnoj populaciji, sa modifikacijom doze lijeka kod starijih pacijenata i onih sa poremećajem bubrežne funkcije.

Na nivou samih receptora smanjuje se transmisija bola, dominantno preko smanjenja oslobađanja nociceptivnih a povećanjem koncentracije anti nociceptivnih transmitera. Zbog samog mehaizma djelovanja veoma je bitno naglasiti pacijentima da ovo nisu klasični analgetici, poput nesteroidnih antiinflamatornih ljekova, gdje će pacijent nakon uzimanja lijeka vrlo brzo osjetiti poboljšanje — kaže dr Gluščević. Potrebno je objasniti pacijentu da zbog mehanizma dejstva, koji podrazumijeva odvijanje kompleksih procesa unutar centralnog nervnog sistema, treba da budu strpljivi i da će se prvi rezultati osjetiti tek nakon 2 sedmice od redovne upotrebe lijeka, dok će  se definitivno poboljšanje javiti nakon najmanje mjesec dana redovne upotrebe.

Hroničan bol dovodi do pojave značajnih komorbiditetnih stanja poput poremećaja spavanja, (isprekidanog spavanja, insomnije), posljedične pospanosti i nedostatka energije, pada koncentracije, lošeg apetita, te razvoja depresije i anksioznosti. Navedena  komorbiditetna stanja jasno negativno utiču i na psihološki status oboljelog. Iz navedenog se jasno uočava da hroničan bol inicira i indukuje pojavu začaranog kruga koji na kraju dovodi do značajne funkcionalne onesposobljenosti pacijenta. Mehanizam djelovanja gabapentinoida obuhvata ne samo uticaj na bol već i na opisana komorbiditetna stanja i očekivane psihološke simptome, čime se jednim lijekom rješavaju sva ona stanja koja dovode do funkcionalnog oštećenja.

Najčešći problem kod pacijenata koji imaju hroničan bol je problem sa spavanjem, koji ima čak svaki drugi pacijent, dok do razvoja depresije dolazi kod nešto više od 40% oboljelih.

Dr Gluščević je naglasila da se neuropatski bol vrlo često preklapa sa drugim vrstama bola, poput bola koji se viđa kod pacijenata sa lumbalnom i cervikalnom radikulopatijom. Međutim, neuropatski bol u svojoj “čistoj” formi se viđa kod pacijenata sa npr. trigeminalnom neuralgijom, dijabetesnom polineuropatijom, postherpetičnom neuropatijom, i ovaj bol je značajno teže liječiti.

Iako su gabapentinoidi inicijalno zamišljeni kao ljekovi za liječenje epilepsije, njihova efikasnost na tom polju je, po ocjeni dr Gluščević, niska, pa se u tom domenu daju isključivo kao tzv. add-on terapija, i to dominantno kod pacijenata sa fokalnim tipom epilepsije.

Kada govorimo o neželjenim dejstvima lijeka, po učestalosti dominiraju vrtoglavica i pospanost, naročito u prvih 4-7 dana, potom suvoća usta, zamagljen vid, pojava duplih slika (kod svakog 5-og pacijenta) i blaži porast tjelesne mase (do maksimalnih 5kg u postmarketinškom praćenju). Postmarketinško praćenje je takođe ukazalo i na rijetka neželjena dejstva u vidu suicidalnih misli (kod manje od 0,5 % pacijenata tokom 25 godina praćenja).

U vezi s primjenom ove terapijske linije bitno je voditi računa o doziranju. Vrlo često se dešava, kaže dr Gluščević, da su pacijenti subdozirani. Naime, ljekari koji nisu dovoljno upoznati sa lijekom, propisuju najmanje doze koje kao takve nisu dovoljno efikasne. S obzirom na sam profil lijeka, dr Gluščević savjetuje da se ne treba ustezati od propisivanja većih (adekvatnih) doza, kako i stoji u svim aktuelnim vodičima za liječenje neuropatskog bola. Međutim, u posljendnjih 10 godina je zabilježen trend porasta zloupotrebe gabapentinoida, te se u najnovijim vodičima savjetuje oprez prilikom propisivanja ovih ljekova kod pacijenata sa opiodnom zavsnošću.

Tretman bola kod postkovid pacijenata

Istraživanja koja su publikovana nakon gotovo dvije godine borbe sa COVID-19 pandemijom su iznjedrila rezultate koji su nam u mnogom olakšali odgovor na pitanje kako da pomognemo pacijentima koji su oboljeli od SARS-CoV 19 a kod kojih je došlo do  pojave neuropatskog bola ili pak do pogoršanja prethodno postojećeg, a naročito kod onih koji su dugo bili na nemehaničkoj ventilaciji. Na osnovu rezultata prikazanih istraživanja nedvosmisleno je pokazano da gabapentinoidi imaju svoje mjesto  u tretmanu ovih pacijenata. Naime, ustanovljeno je da je primjena gabapentinoida bila krajnje bezbijedna, da nije narušavala respitatornu funkciju i da je kod oko  60% ovih pacijenata došlo do redukcije neuropatskog bola.

Ispitivanja su obuhvatila i  veliku populaciju pacijenata sa postkovid simptomima. Kod pacijenata sa tzv. prolongiranim kovidom je, po riječima dr Gluščević, pokazana značajno veća učestalost neuropatskog bola u odnosu na opštu populaciju (uzimajući u obzir podatke prije nastanka COVID-19 pandemije). Kod pacijenata koji su već imali određena bolna stanja ili neuropatski bol, vrlo često je dolazilo do pogoršanja ionako lošeg stanja. Pokazano je, zaključila je ona, da je upotreba gabapentinoida u visokim dozama uspijevala da vrati pacijente na bazični nivo funkcionisanja.

Anita Đurović