Savremeni pristup liječenju metastatskog karcinoma dojke

0
85

Deveta Medical konferencija:

Upozoravajući na činjenicu da podaci iz 2021. ukazuju da neslavno prvo mjesto u incidenci malignih bolesti pripada raku dojke, dr Nada Cicmil Sarić, sa Instituta za onkologiju, navela je da jedna od 4 žene koje boluju od bilo kog oblika raka, boluje od raka dojke. Globocan je 2020. objavio da, nažalost, jedna od 6 oboljelih osoba umire od karcinoma dojke. Podaci za tu godinu govore da je u svijetu oko 19 miliona ljudi oboljelo od malignoma, a blizu 10 miliona je preminulo.

Po prvi put u odnosu na karcinom pluća, od 2021. prvo mjesto u incidenci malignih bolesti pripada raku dojke.

Danas se kao efikasan i bezbjedan standard terapije kod hormon pozitivnog HER2 negativnog metastatskog raka dojke koristi palbociclib. 2015. ovaj oblik raka dojke gotovo u potpunosti liječen je nekim od oblika sistemske hemioterapije. Pojava CDK4/6 inhibitora i kombinacija sa hormonskim partnerima radikalno je promijenila ove stavove, pa je rezervisanost po pitanju njihove primjene ubrzo zamijenjena primjenom ove vrlo toksične sistemske terapije koja ne može u nedogled da se daje, pa čak ni dugo. Primjena hormonskih lijekova, CDK4/6  inhibitora, uticala je, po dr Cicmil Sarić, da se i kvalitet života pacijenta značajno popravio. Novi ljekovi su obezbijedili i veliki zdravstveni benefit zato što pacijenti mogu da rade ako žele, mnogo je manje bolovanja, posjeta bolnicama, putovanja, potrebe za pratiocima, i, uopšte, troškova raznih vrsta. Došlo je do popravljanja dužine života pacijenta, kvaliteta njegovog života, a i jednog velikog zdravstvenog benefita.

Pojava ciljanih lijekova, mTor imhibitora, a kasnije CDK4/6 inhibitora, i njihova kombinacija za različitim formama hormonske terapije radikalno je promijenila prethodne stavove.

Ciljevi liječenja u okviru ovog setinga bili bi da ta bolest dobije hronični karakter: kao npr. dijabetes, kardiomiopatija i u velikoj mjeri danas smo to i uspjeli — kaže dr Cicmil Sarić. Od maksimalnog je značaja kontrolisati intenzitet simptoma, odnosno dovesti ih na minimum ili eliminisati, održati ih i poboljšati time kvalitet života, poboljšati kvalitet života i spriječiti komplikacije bolesti. Kada je riječ o tome na koji način pristupiti terapiji, s jedne strane imamo faktore koji su vezani za samu bolest, a s druge one koji su vezani za domaćina. Bolest jeste ista, ali je domaćin uvijek bio različit, zato je i djelovanje pojednih ljekova nejednako kod odraslih domaćina, jer dva identična domaćina nikada nijesu postojala niti će postojati.

Vrijeme do pojave relapsa bolesti koje bi pacijent proveo u kvalitetnoj remisiji, odnosno odgovor na prethodno primijenjene terapije, sama biologija tumora, prisustvo i odsustvo hormonskih receptora, beta-receptora, procenat zastupljenosti proliferacionog faktora, broj i mjesto metastaza, čine razlike velike za ishod, a i nameću potrebu za brzom primjenom terapije. S druge strane, ništa manje značajne su preference pacijentkinje: njena životna dob i, naročito, važno menstrualni status, prisustvo komorbiditeta, socio-ekonomski i psihološki faktor, dostupnost ljekova.

Pored brojnih ciljanih terapija koje su se razvile u posljednjih nekoliko decenija razvili su se CDK4/6 inhibitori koji djeluju na najvulnerabilniji dio faze ćelijske diobe, odnosno na fazu S1 blokirajući je i zaustavljajući procese u njoj. Podsjećajući na istorijat liječenja, dr Cicmil Sarić je objasnila da je ogroman napredak uslijedio u periodu 2000-2010. kada je došlo do pojave kapecitabina, gemcitabina, kao i palete ljekova namijenjenih HER2 pozitivnom karcinomu dojke: trastuzumab, pertuzumab, a na kraju i prve konjugovane molekula monoklonalnog antitijela sa citostatikom. Od 2021. u liječenje se uvode dvije nove molekule za tripl negativnu dojku i druga za HER2 pozitivni karcinom dojke. Porastom terapijskog odgovora od 3,2 do 20,5 mjeseci popravljeno je vrijeme bez progresije bolesti. Doprinos tome dala je hormonska terapija u kombinaciji sa inhibitorom. — Na hormonima zasnovana terapija je svakako preferirana opcija kod hormon receptor pozitivnog HER2 negativnog karcinoma dojke, čak i pri postojanju visceralnih metastaza —  kaže dr Cicmil Sarić. Ipak, ono o čemu bi više trebalo voditi računa jeste određivanje biologije karakteristika bolesti iz metastaze. To bi trebalo makar jednom kod svake pacijentkinje da se odradi, pogotovu kod pojave prve metastaze. Pojava hormonske rezistencije predstavlja poseban izazov u sprovođenju terapije. Ona se javi prije ili kasnije.

Ne postoji precizan protokol

Hormonski lijek koji će se koristiti u prvoj terapijskoj liniji još uvijek nije jasno definisan. Činjenica je da  su CDK4/6 inhibitori postali zlatni standard terapije, kako hormon receptor pozitivnog HER 2 negativnog, metastatskog karcinoma dojke jer udvostručuju disease survival, produžuju ukupno preživljavanje, i odžavaju, a neki od njih i popravljaju kvalitet života bolesnika. Tako je i kod hormonske rezistencije, kod bolesti koje smo u startu, de novo, dijagnostikovali kao bolest koja je metastastska, kao i ona koja progredira u metastatsku. Primjenjuju se i kod postmenopauzalnih, ali i predmenopauzalnih žena, pa i kod muškaraca.

Studija prve terapijske linije kod predmenopauzalnih žena. U primjeni palbocicliba u prvoj terapijskoj liniji u kombinaciji sa inhibitorom aromataza, kao i u drugoj, u kombinaciji sa fulvestrantom, postoji dobar odnosno vrlo dobar odgovor, po konsenzusu eksperata. Studijeski podaci pokazuju da što je duže pacijentkinja bila bez bolesti, na horomnoskoj terapiji, to će terapijski odgovor sa CDK4/6 inhibitorom biti bolji. Terapijski odgovor je bolji zato što su metastaze locirane put kostiju a ne u visceracijama.

Što se lijek prije da, u prvoj terapijskoj liniji, odgovor će biti bolji.

Analiza primjene kombinovane terapije sa palbociclibom pokazuje da su hematološki neželjeni efekti manje-više prisutni kod svih terapijskih modula (dijareja, kardiološke promjene). U donošenju odluke o modelu terapije ključna je aktivnost bolesti, prisustvo visceralnih /koštanih metastaza, opterećenje organizma tumorom, jačina simptoma, biologija tumora, primarne ili sekundarne rezistencije i sl. —Pacijente niskog rizika liječimo samo hormonskom terapijom, pacijente srednjeg rizika liječimo kombinacijom CDK4/6 inhibitora i hormonima, a pacijente kod kojih je razvijena visceralna kriza liječimo  hemioterapijom — objasnila je dr Cicmil Sarić.

Šta kaže klinička praksa?

Dr Bojana Šćekić, ljekar Instituta za onkologiju, prezentovala je slučaj pacijentkinje sa hormon pozitivnim, HER2 negativnim metastatskim karcinomom dojke, koja se u ovoj ustanovi liječi od 2011. godine. Zahvaljujući redovnom praćenju, kupiranju neželjenih efekata terapije, kao i učinjenoj dijagnostčkoj obradi i saradnji sa Ačibadem klinikom u Turskoj, pacijentkinji je očuvan kvalitet života i adekvatno liječena bolest. Među prvim pacijentima je kod koje je primijenjen palbociklib, te je zahvaljujući ciljanoj terapiji, imala potpuno stabilnu bolest sa minimalnim neželjenim efektima u vremenskom periodu od dvije godine.

Dr Šćekić je izrazila nadu da će se u budućnosti sve više razvijati ciljana terapija, te da da će pacijenti imati kako produžen, tako i očuvan kvalitet života.

Anita Đurović