Očuvanje zdravlja digestivnog trakta

0
93

Prof. dr Brigita Smolović

Klinički centar Crne Gore

 

Najčešći funkcionalni gastrointestinalni poremećaji su funkcionalna dispepsija i sindrom iritabilnog crijeva (IBS).  Ovi poremećaji čine 40% svih gastroenteroloških dijagnoza i najčešći su razlog gastroenteroloških konsultacija.  Većina pacijenata nikada ne traži medicinsku pomoć (~ 25% njih traži medinsku pomoć).

Smatra se da prevalenca funcionalne dispepsije u svijetu iznosi 10-30%.  IBS je sa prevalencom 11.2%, bazirano na meta-analizi 80 studija koje su uključile > 250,000 pacijenata.

Bitno je za istaći da se funkcionalni poremećaji preklapaju. Osobe sa ovim poremećajima imaju normalni životni vijek, ali sa uticajem na svaki aspekt kvaliteta života. Mogu imati uticaj na svakodnevne životne aktivnosti: posao, spavanje, ishranu, seksualne aktivnosti, gdje postoji značajno oštećenje i hendikep.  Intenzitet simptoma funkcionalne dispepsije je povezan sa stepenom narušavanja kvaliteta života.

Dispepsija

Dispepsija je češća u žena, pušača i onih koji uzimaju nesteroidne anti-inflamtorne ljekove.

Dispepsija je izvorno definirana kao bilo koji simptom koji se odnosi na gornji gastrointestinalni trakt. Klinički kriterijumi su nedavno revidirani, te novi Roma IV kriterijumi definišu dispepsiju kao kombinaciju 4 simptoma: postprandijalna punoća, rana sitost, bol u epigastrijumu i žarenje u epigastrijumu (osjećaj pečenja u epigastrijumu) koji ometaju uobičejene aktivnosti i dešavaju se najmanje 3 dana u nedjelji zadnja 3 mjeseca, sa početkom barem prije 6 mjeseci.  Zbog značajnog preklapanja u pojavljivanju simptoma klasifikacija pacijenta prema Roma IV kriterijumima na primarnom nivou zdravstvene zaštite čini se zahtjevna, te je Američki koledž gastroenterologa i Kanadsko udruženje gastroenterologa 2017. godine definisalo dispepsiju kao predominantno bol u epigastrijumu koji traje najmanje mjesec dana.  Može biti povezan sa punoćom u epigastrijumu, mukom, povraćanjem, ali je važno da je bol u epigastrijumu najvažniji pacijentov problem.  Važno je za istaći da simptomi dispepsije nisu: bol između lopatica, pojasni bol koji se širi u leđa, bol ili nelagoda u desnom i lijevom hipohondrijumu.  Dijagnoza se ne postavlja ni pacijentima koji imaju pridružen svrab, žuticu, povišenu tjelesnu temperaturu…

Dispepsija može biti ispitivana i neispitivana. Kada se pacijentu uradi ezofagogastroduodenoskopija (to je ispitivana dispepsija)  kao razlog dispepsije  nađe se: peptički ulkus u 15-20%, gastroezofagealna refluksna bolest 5-15% i karcinom želuca i jednjaka u < 2%, i to su organski razlozi za prisustvo simptoma dispepsije.

Funkcionalna dispepsija odnosi se na pacijente sa dispepsijom gdje je endoskopija (i drugi testovi gdje je to relevantno) isključila organsku patologiju koja bi objasnila pacijentove simptome. Međutim, dijagnoza fukcionalne dispepsije može se postaviti i samo u odsustvu Helicobacter pylori infekcije (isključivanje primarno H.pylori gastritisa ili potvrda uspješne eradikacije).

Kod dijagnostike važno je obratiti pažnju na godine starosti, alarmne simptome i prevalencu Helicobacter pylori (H. pylori) infekcije. Obzirom da je u našoj zemlji, kao i u okruženju prevalenca H. pylori infekcije visoka, osobe mlađe od 50 godina starosti i bez alarmnih simptoma treba testirati i liječiti ako su pozitivni – “test and treat” strategija, a ako su negativni na H.pylori uključiti im ljekove koji suprimiraju lučenje kiseline-inhibitori protonske pumpe. Starije pacijente od 50 godina starosti, ali i mlađe sa alarmin simptomima treba uputiti gastroenterologu i treba planirati endoskopsko ispitivanje (ezofagogastroduodenoskopiju).   

Alarmni simptomi/znaci gornjeg GI trakta su: a) Gubitak tjelesne mase >5% unutar 10 dana, b) Progresivno otežano i/ili bolno gutanje, c) Perzistentno povraćanje unutar 10 dana, d) Anemija usljed akutnog (unutar 10 dana) ili hroničnog krvarenja iz  GIT-a (- akutno krvarenje se manifestuje povraćanjem krvi i/ili sadržaja crne boje (slično talogu kafe), crnom stolicom (melena) i/ili krvavom stolicom), e) postojanje palpabilne mase u trbuhu.

Za pacijente sa simptomima dispepsije koji su mlađi od 50 godina, koji nisu odgovorili na eradikacionu terapiju za Helicobacter pylori ili inhibitore protonske pumpe mogu se ponuditi prokineticili ili triciklični antidepresivi ili se mogu uputiti gastroenterologu.  Štetni događaji povezani sa tricikličnim antidepresivima (konstipacija, suva usta, retencija urina, pospanost), kao i negativna percepcija pacijenta o uzimanju antidepresiva, čini da se odluka o korišćenju tricikličnih antidepresiva donosi od slučaja do slučaja.  Takođe, prema objavljenim preporukama nema jasnog stava o redosljedu uključivanja tricikličnih antidepresiva i prokinetika.  S obzirom na rizike potencijalnih nuspojava sa prokineticima (metoklopramid je povezan s distonijom, parkinsonizmom, i/ili tardivnom diskinezijom, dok domperidon može uzrokovati produžetak QT intervala, što može povećati rizik od ozbiljnih aritmija u pacijenata sa bolestima srca) treba ih koristiti u najnižoj djelotvornoj dozi.

Sindrom iritabilnog crijeva (eng. IBS – Irritable Bowel Syndrome)

Dijagnoza IBS se postavlja kada simptomi traju najmanje 12 nedjelja (ne moraju biti uzastopne), u toku 12 mjeseci, tokom kojih postoji abdominalna  bol i 2 od 3 sljedeća kriterijuma: 1. Olakšanje nastaje poslije defekacije; 2. Početak povezan sa promjenom u frekvenciji crijeva; 3. Početak povezan sa promjenom u formi stolice. Različiti su oblici IBS-a: sa dijarejom, sa konstipacijom, ili kombinovano. Klinička slika sa zatvorom je češća kod žena, kod muškaraca je to dijareja.  Karakteristično je i da se dijareja nikada ne javlja tokom sna.

Kao i kod  FD potrebno je isključiti prisustvo alarmnih simptoma ili “red flag”: krv u stolici; naglo nastala anemija; izraženi gubitak u tjelesnoj masi; promjena u obliku stolice; abdominalna/rektalna masa; pozitivna porodična anamneza za karcinom jajnika/kolona. U prisustvu istih indikovana je kolonoskopija. Kod osoba bez alarmini simptoma, sa urednim biomarkerima (CRP-C reaktivnim proteinom, fekalnim kalprotektinom) i serologijom na celijakiju započinje se tretman IBS-a.

Neke od osnovnih preporuka za prevenciju pojave neprijatnih stomačnih tegoba i očuvanje pravilne funkcije sistema organa za varenje su česti i manji obroci, izbalansirana ishrana, smanjen unos masti, umjerena fizička aktivnost, sjedeći položaj tokom jela, temeljno žvakanje hrane, izbjegavanje mahunarki i gaziranih napitaka. Još jedan koristan savet je da se za obrok mora izdvojiti posebno vrijeme, on ne smije biti „usputna radnja“ i čovjek mora da pokuša da svede stres na minimum tokom unosa hrane.

Pacijenti sa FD ili IBS često zahtjevaju složeniji pristup (ishrana, psihoterapija, ljekovi).

Ljekovi koji imaju samo jedan mehanizam djelovanja pomoći će samo podskupini pacijenata… svaki je djelotvoran u nekom slučaju!!!… a vrlo često se moraju koristiti u kombinaciji.

Biljni ljekovi imaju dugu istoriju upotrebe u liječenju funkcionalnih poremećaja.  Možemo ih smatrati “Multi-target” ljekovima – spazmolitički i prokinetički uticaj na želučani i intestinalni motilitet, protivupalno djelovanje u svim dijelovima GI trakta, inhibicijsko djelovanje na GI hipersenzitivnost i sekreciju kiseline, i ne manje važno, blagotvoran uticaj na intestinalnu mikrobiotu.

Odnosno, biljni ljekovi djeluju ciljano na različite poremećaje (uzroke problema sa varenjem) i na taj način ublažavaju simptome koji se javljaju. Oni opuštaju mišiće digestivnog trakta i ublažavaju grčeve u stomaku, stimulišu varenje, sprječavaju pojavu nadutosti i gasova, djeluju umirujuće na sluznicu digestivnog trakta, imaju blago analgetsko djelovanje, i na taj način ublažavaju bol i tegobe koje se javljaju kao posljedice nepravilne funkcije digestivnog trakta.