Značaj dermoskopije u ranom otkrivanju melanoma

0
143

Dr sc. med. Mirjana Bakić, spec. dermatovenerolog

Klinika za dermatovenerologiju, Klinički centar Crne Gore                 

 

Melanom predstavlja maligni tumor pigmentnih ćelija, melanocita, kada dolazi do transformacije normalne ćelije u malignu, koja na dalje nastavlja svoju autonomnu diobu, rast i proliferaciju. Progresivne izmjene u genetskom materijalu, odnosno DNK dovode do mutacija koje upravo omogućavaju malignim ćelijama neosjetljivost na inhibitore rasta, uspješnu angiogenezu, neograničeno umnožavanje, izbjegavanje kontrole našeg imunskog sistema, a što dovodi do brze invazije tkiva i metastaziranja.

Povećanje incidence melanoma bilježi se među osobama bijele rase širom svijeta u posljednje četiri decenije. Kohortna ispitivanja pokazuju da će se taj trend zadržati i u narednim godinama, pa i decenijama. Najviša incidenca je u Australiji, dok se u Evropi najveći broj novooboljelih bilježi u Švajcarskoj i skandinavskim zemljama. Prema statistici globalne svjetske statističke mreže za maligne bolesti koja objedinjuje podatke za 185 zemalja, GLOBOCAN, procjenjuje se da je stopa incidence melanoma u Crnoj Gori od 4,6 do 7,3. Ovaj podatak se uklapa u procjenu da zemlje Mediterana, gdje pripada i Crna Gora, imaju stopu obolijevanja od 5-7 na 100.000 stanovnika. U Evropi je melanom češći među osobama ženskog pola, mlađim od 44 godine, a kod starijih od 60 godina češći je kod muške populacije. Jednim dijelom je povećanje incidence posljedica poboljšanog nadzora i ranog otkrivanja, kao i promjenama u dijagnostičkim kriterijumima, ali i neosporno navikama vezanim za izlaganje suncu.

Od svih maligniteta kože,  bazocelularni i spinocelularni karcinom su najzastupljeniji maligni tumori, dok melanom čini svega 1% svih karcinoma kože. Međutim, zbog svoje invazivnosti, sposobnosti brzog metastaziranja u regionalne limfne čvorove, kao i metastaziranje u vitalne organe, predstavlja najsmrtonosniji oblik kožnog tumora. Uzrok je više od 75% smrtnih ishoda, a zbog pogađanja, u prvom redu mlađe populacije, melanom predstavlja značajan zdravstveni i socijalni problem. Dužina preživljavanja zavisi od stadijuma bolesti: pacijenti sa metastatskim melanomom uglavnom imaju lošu prognozu, sa istorijskim stopama preživljavanja od pet godina manje od 10% do 2011. godine.

Osjetljivije ili rizične kategorije ljudi za razvoj melanoma čine osobe svijetle puti, plavih očiju, plave i riđe  kose, odnosno fototipa kože I i II, osobe sa pozitivnom ličnom i porodičnom anamnezom u prvoj i drugoj liniji srodnika, osobe koje su profesionalno izložene sunčevom zračenju, osobe koje imaju više od sto mladeža, ili koji imaju barem jedan mladež koji pokazuje atipiju, pacijenti koji su na imunosupresivnoj terapiji, ili imaju urođeni ili stečeni poremećaj pigmentacije.

Kada govorimo o faktorima rizika za nastanak melanoma izlaganje UV zracima prirodnog spektra, ali i vještačkim izvorima zračenja, u prvom redu, solarijumu, jeste poznat etiološki faktor za razvoj maligniteta kože. Ultraviolentno zračenje, u prvom redu UVB, UVA, čine najmanji dio spektra solarnog zračenja, svega oko 4-5%. Međutim, oni su biološki najaktivniji, i u živom tkivu i ćeliji izazivaju fototoksična oštećenja.

Koža je adaptirana na UV zračenje zato što melanociti koji se nalaze u bazalnom sloju kože proizvode melanin, pigment koji apsorbuje UV zračenje i na taj način štiti susjedne keratinocite od oštećenja. Međutim, zaštitni efekat melanina je ograničen i dugotrajno izlaganje suncu dovodi do toga da melanociti postaju ciljne ćelije za karcinogenezu.

Manifestacija melanoma može biti na koži, kada govorimo o kožnom ili kutanom melanomu, ali i na slozokoži oka, respiratornog, gastrointenstinalnog, genitalnog trakta, kada govorimo o mukoznoj ili ekstrakutanoj lokalizaciji, koji čine svega 1% svih melanoma.

Kutani melanom je heterogeno oboljenje čija se dijagnostika zasniva na kliničkom i dermoskopskom prepoznavanju sumnjivih promjena, biopsiji i patohistološkoj verifikaciji. U kliničkom smislu, postoji termin „ugly duckling sign“, koji nam makroskopski ukazuje da neka pigmentna promjena pokazuje različitost u odnosu na boju, oblik, veličinu i brzinu rasta. Takođe, termin „atipični nevus“ predstavlja klinički opis, dok je termin „displastični nevus“, u stvari, histološki opis.

Najčešća klinička i histološka varijanta melanoma u oko 70% slučajeva bijele rase je površinski šireći melanom. Uglavnom je lokalizovan na koži trupa, odnosno koži leđa kod muškaraca, dok je kod osoba ženskog pola predilekciono mjesto za njegov razvoj regija potkoljenica. Ovaj oblik melanoma povezan je sa izmjenom već postojećeg melanocitnog nevusa. Za razvoj ovakvog oblika evolucija iznosi 1-5 godina, prosječan prečnik iznosi 2,5 cm, a može biti i manji od 5 mm. Klinički se manifestuje kao pigmentovana ploča, lako infiltrovana makula, nepravilnih ivica, sa urezima, papulom ili nodulusom na površini. Boja je uglavnom raznolika, od crne do crvene, i sive. Palpabilnost lezije obično upućuje na invaziju tumorskih ćelija u derm. In situ melanom je obično manjeg prečnika od 6 mm.

Nodularni melanom je druga po učestalosti klinička i histološka varijanta. Češće je lokalizovan na glavi i vratu, ima brzu evoluciju razvoja u toku 6-18 mjeseci i nešto češće se javlja kod osoba muškog pola. Srednja starost osobe u trenutku dijagnoze melanoma je 53 godine. Razvija se na predhodno neizmijenjenoj koži.  Nema radijalne faze rasta, već započinje odmah vertikalni rast u dubinu svih slojeva kože, što ga čini veoma invazivnom formom melanoma.

Akralni melanom je češće zastupljen kod osoba žute rase. Lokalizovan je na dlanovima i tabanima, kao i na  nokatnom ležištu.

Lentigo maligna-oblik melanoma in situ na koži dugo godina oštećenoj od sunca, lokalizovan na glavi i vratu, obrazima i nosu. Javlja se kod osoba starosti od 65 godina na više. Ima izgled mrke nepravilne makule ili promjene u ravni kože, prečnika oko 1 cm, nepravilnih ivica.

Prevencija i skrining su najuspješniji način sprječavanja da do bolesti uopšte dođe, da se ona prepozna u prelaznom stadijumu transformacije u malignu, invazivnu formu ili se otkrije u svom ranom stadijumu kada je u potpunosti izlječiva. U sklopu primarne prevencije, a čiji je cilj zdravstveno i kontinuirano prosvećivanje stanovništva u smislu zaštite od jakog, direktnog izlaganja sunčevom zračenju, i to u periodu od 11 do 17h, još od najranijeg djetinjstva, kao i svijest o rizicima primjene solarijuma, jeste svakako imperativ sistemskog, zdravstvenog djelovanja u svim, a naročito u mediteranskim zemljama.

Mjere sekundarne prevencije melanoma imaju za cilj postavljanje rane dijagnoze, odnosno skrininga, kao i njegovog pravovremenog liječenja. Za melanom se kaže i da predstavlja „idealan tumor“ zato što je dostupan vizuelizaciji dermatologa, a kao takav i sa veoma dobrom prognozom, ako se detektuje u ranoj fazi. Aparat koji dermatologu pomaže u detekciji malignih promjena na koži jeste dermoskop, a procedura se naziva dermatoskopija ili dermoskopija. Sama metoda predstavlja neinvazivnu, odnosno bezbolnu i komfornu dijagnostičku proceduru, koja pomoću svijetla koje emituje i uvećanja same promjene, omogućava dermatologu da uoči morfološke strukture, u prvom redu pigmentnih promjena, a koje se ne mogu vidjeti makroskopski ili „golim okom“. Inicijalno se i razvila prije tri decenije upravo zbog razlikovanja benignih od malignih tumora koža, u prvom redu, melanoma. Standardna (kontaktna) dermoskopija koristi uvećanje 10x, a na promjenu se predhodno nanosi mineralno ulje, alkohol ili voda, kako bi se smanjilo odbijanje svjetlosti od površine rožastog sloja kože. Postoje dermoskopi koji upotrebljavaju izvore polarizovane svjetlosti i pregled se tada obavlja bez direktnog kontakta sa promjenom. Digitalni dermoskop pored veće sposobnosti uvećanja promjene, mogućnosti korišćenja i polarizovane svjetlosti, omogućava snimanje i čuvanje digitalne fotografije i evaluaciju pigmentnih promjena, tako što se u folderu pacijenta čuvaju prethodne fotografije mladeža. Posebni kompjuterski programi pomažu u analizi i poređenju fotografija.

Pomoću dermoskopa vizuelizujemo strukture u epidermu, na epidermodermalnoj granici i u površnom dermu, određujemo veličinu same promjene izražene u mm. Istraživanja su pokazala da dermoskopija povećava sposobnost ranog otkrivanja melanoma u poređenju sa kliničkim pregledom, 30-40%. Međutim, ona ne smije biti odlučujuća u odnosu na kliničku odluku o biopsiji ili ekciziji sumnjive promjene, naročito ukoliko je ta promjena novonastala ili u evolutivnom smislu se brzo mijenja.

Morfološki pojmovi u dermoskopiji čine dermoskopsku azbuku i svaki pojam, poput slova ili znaka, ima svoj oblik i boju. Određeni skup znakova čini uzorak ili obrazac. „Three check point list“ ili prisustvo tri dermoskopske karakteristike čine jednostavnu analizu za razlikovanje malignih od benignih tumora. To su atipična pigmentna mreža, asimetrija i prisustvo plavo-bijelih struktura. Pigmentna mreža je pravilna svijetlo smeđa do tamno smeđa rešetkasta struktura, koja se normalno viđa kod pigmentnih promjena. Kod melanoma, ona je crna, smeđa ili siva mreža, nepravilnih otvora, i sa obično naglim prekidom na periferiji. Asimetrija se odnosi na boju i/ili morfološke strukture koje posmatramo dermoskopom u pigmentnoj promjeni. Ova karakteristika uvijek postoji kod melanoma. Plavo-bijele strukture podrazumijevaju prisustvo plave ili bijele boje odnosno plavobijeli veo na površini. Prisustvo najmanje dva kriterijuma označava sumnjivu leziju.

U dermatologiji se koristi pravilo ABCDE, što nam ukazuje na značaj svake osobine podjednako:

A (asimetry) – asimetrija koja se odnosi na asimetriju u boji i strukturi;

B (border) – ivica, koja je neravna, nazubljena kod melanoma;

C (colour) – boja – prisustvo 2 ili 3, ili čak i 5-6 nijansi smeđe, sive, plave i crne boje koje se mogu vidjeti u melanomu;

D (diametar) – promjer melanoma je obično veći od 6mm;

E (evolution) – evolucija ili brzina razvoja promjene smatra se možda i najznačajnijom karakteristikom melanoma.

I površinski šireći i nodularni melanom dijele zajedničke dermoskopske karakteristike invazivnog melanoma. Dva negativna obilježja ne mogu se nikada uočiti u melanomu. To su potpuno simetrična pigmentacija, kao i prisustvo samo jedne boje u leziji. S druge strane, ukoliko se uoči bar jedna od navedenih, pozitivnih karakteristika, dijagnoza invazivnog melanoma vrlo je vjerovatna. To su plavo-bijeli veo, brojne mrke tačke, pseudopodi, radijalne pruge, depigmentacija poput  ožiljka, periferne crne tačke globule, više boja (5-6) i  njihovih nijansi, brojne plave i sive tačke, proširena pigmentna mreža.

Dermoskopski pregled koji obavlja dermatolog preporučuje se svim osobama jednom godišnje, a osobama koje spadaju u rizičnu grupu za razvoj melanoma, i češće. Ukoliko se uoči odstupanje karakteristika već postojećeg mladeža, u smislu oblika, boje, veličine, brze izmjene, kao i razvoj novog mladeža, poteban je hitan pregled. Zajedničkim djelovanjem, u smislu poštovanja svih preventivnih mjera, kao i redovnim dermoskopskim pregledima koje obavlja dermatolog, možemo značajno pomoći ranom otkrivanju melanoma, koji je tada izlječiv u 99% slučajeva.