Okluzija centralne retinalne vene

0
63

Prof. dr Antoaneta Adžič Zečević

Klinički centar Crne Gore

 

Retinalne venske okluzije su hemoragični infarkti dijela ili cijele retine.

To je bolest starijeg životnog doba, najčešće ispoljena između šeste i osme decenije života. U 10% slučajeva javlja se kod mlađih od 50 godina, a veoma rijetko u dječijem dobu. Uglavnom se javlja unilateralno, a u 5% slučajeva nastaje i na drugom oku.

Prema anatomskoj lokalizaciji dijeli se na:

  • Okluziju centralne retinalne vene/stabla (CRVO);
  • Okluziju gornje ili donje grane središnje retinalne vene (HRVO);
  • Okluziju ogranka središne retinalne vene (BRVO). Prevalenca 5-6 puta veća nego CRVO.

Prema perfuzijskom statusu određenom fluoresceinskom angiografijom dijeli se na:

  • Ishemični oblik – teži
  • Neishemični oblik – blaži

Ova podjela određuje klinički tok, prognozu i stopu razvoja najteže komplikacije – neovaskularnog glaukoma.

Prema učestalosti venske okluzije retine su na drugom mjestu među vaskularnim bolestima retine, odmah nakon dijabetičke retinopatije.

Prevalenca RVO se povećava sa godinama, bez razlike u polu. Najčešće se javlja okluzija ogranka, a rijeđe okluzija grana ili stabla. Najčešći faktori rizika su životna dob, arterijska hipertenzija dijabetes mellitus, hiperlipidemija, pušenje, gojaznost, hiperkoagulabilna stanja, glaukom i sistemske bolesti. Oko 48% RVO je uzrokovano visokim krvnim pritiskom, 20% visokim holesterolom, a 5% dijabetesom tip 1.

58% ljudi sa CRVO koji imaju manje od 50 godina ima faktore rizika kao sto su poremećaji zgrušavanja krvi i autoimuni poremećaji. Važan faktor u nastanku venske okluzije je uloga položaja i spavanje. Centralni venski pritisak u glavi se povećava u ležećem položaju, što se odražava na retinalni i horoidalni venski pritisak a što otežava oticanje krvi iz oka. Intraokularni pritisak se takođe povećava u ležećem položaju, ali se brzo vraća na normalnu vrijednost. Smatra se da je kapacitet za prilagođavanje  intraokularnog pritiska  smanjen kod bolesnika sa okluzijom retinalne vene, što objašnjava često nastajanje okluzije noću. U osnovi patogeneze je Virhovljev trijas: venska staza, hiperkoagulabilnost i oštećenje endotela. Navedene promjene u krvnom sudu dovode do formiranja tromba i okluzije krvnog suda.

Bolesnici kao glavni simptom navode zamagljenje ili pad vida obično ujutru prilikom buđenja.

Neishemična forma je češća i javlja se u 75% slučajeva. Prisutan je umjeren pad vidne oštrine, relativni aferentni pupilarni defekt blago izražen. Klinički je vidljiva blaga dilatacija svih grana centralne retinalne vene, retinalne hemoragije, plamičaste i mrljaste. Obično nema mekih eksudata, otok vidnog živca je diskretan, a otok žute mrlje je minimalan ili odsutan.

Fluoresceinska angiografija pokazuje vensku stazu, ali dobru perfuziju retinalnih kapilara. Prognoza je dobra u više od 50% slučajeva, a vidna oštrina se oporavlja do normalne ili subnormalne.

Ishemična forma je rijeđa. Vidna oštrina je drastično umanjena, uvijek ispod 0,1, često svedena na brojanje prstiju na metre. Izražen je relativni aferentni pupilarni defekt. Kliniča slika se manifestuje izraženom dilatacijom i tortuoznošću vena, masivnim retinalnim hemoragijama koje zahvataju perifernu retinu i zadnji pol, meki eksudati i edematozna hiperemična papila. Žuta mrlja je uvijek prekrivena hemoragijama uz cistoidni otok. Makularni edem je rezultat povećane produkcije vaskularnog endotelnog faktora rasta u ishemičnim zonama. Retinalni kapilari su abnormalno propustljivi, ekstracelularni prostori prošireni sa akumulacijom tečnosti.

Fluoresceinska angiografija pokazuje centralno maskiranje vaskularnog stabla hemoragijama uz oblasti kapilarnih neperfuzija. Prognoza je vrlo loša ako se ne liječi. Kod 50% očiju razvija se rubeoza dužice i sekundarni neovaskularni glaukom u toku tri mjeseca od nastanka okluzije. Liječenje okluzije treba preduzeti na vrijeme da ne dođe do komplikacija.

U liječenju je potrebno otkloniti faktore rizika koje isključujemo iscrpno urađenom anamnezom i nalazima laboratorijskih parametara, pretragama u smislu otkrivanja sistemskih kao i onkoloških oboljenja.

Danas se uspješno primjenjuje kombinovana anti-VEGF terapija sa laser terapijom po šemi na osnovu nalaza fluoresceinske angiografije. Primjenom anti-VEGF terapije dolazi do resorpcije makularnog edema, te poboljšanja vidne funkcije. Laser terapijom uništavaju se polja neovaskularizacije na retini. Nekada, kada nema efekta anti-VEGF terapija primjenjuje se steroidna terapija.

Zahvaljujući savremenim trendovima terapije, kombinacijom anti-VEGF terapije sa laser terapijom, pacijentima koji imaju teške ishemične forme okluzije krvnih sudova retine prognoza u smislu poboljšanja vidne oštrine i smanjenju pojave neovaskularnog glaukoma je ohrabrujuća.

 

Literatura:

Nicholson L, Talks SJ, Amoaku W. et al, Retinal vein occlusion (RVO) guideline: executive summary, Eye, 2022, 36, 909–912

Nicholson L, Vazquez-Alfageme C, Sen P,  et al. The clinical relevance of ultra-widefield angiography findings in patients with central retinal vein occlusion and macular oedema receiving anti-VEGF therapy. Eye, 2021, 36,1086–1093 doi: 10.1038/s41433-021-01553-7.

Skorin L Jr, Lauermann T. Retinal vein occlusions: diagnosis and management. Consultant. 2020;60(10):3-5, 12, 16. doi:10.25270/con.2020.05.00016

Schmidt-Erfurth U, Garcia-Arumi J, Gerendas B, et al. Guidelines for the Management of Retinal Vein Occlusion by the European Society of Retina Specialists (EURETINA). Ophthalmologica 2019, 242, 123-162. doi: 10.1159/000502041

Song P, Xu Y, Zha M, et al. Global epidemiology of retinal vein occlusion: a systematic review and meta-analysis of prevalence, incidence, and risk factors. J Glob Health. 2019; 9: 010427.

Lee JX, Manjunath V, Talks SJ. Expanding the role of medical retina virtual clinics using multimodal ultra-widefield and optical coherence tomography imaging. Clin Ophthalmol Auckl NZ. 2018, 12, 2337–45.

Rothman AL, Thomas AS, Khan K, et al. Central retinal vein occlusion in young individuals: a comparison of risk factors and clinical outcomes. Retina. 2019, 39, 1917–24.