Dijabetički makularni edem

Dr sci med Biljana Milojko Šćepović

Klinički centar Crne Gore

Danas u svijetu ima oko 250 miliona dijabetičara, a očekuje se da će se za 20 godina broj povećati na 380 miliona. Dijabetes predstavlja rastuću svjetsku epidemiju i vodeći uzrok sljepila radno sposobnog stanovništva. Nakon 20 godina trajanja bolesti u 80% pacijenata razvija se DME. Dijabetička retinopatija (DR) i dijabetički makularni edem (DME) vodeći su uzroci oštećenja vida dijabetičara i direktno ukazuju na prisutnost predkliničkih mikrovaskularnih i makrovaskularnih komplikacija povezanih sa dijabetesom.

Makula ili žuta mrlja je centralni dio mrežnjače, prečnika oko 5 mm. Odgovorna je za prepoznavanje boja, zapažanje finih detalja, čitanje, pisanje. Ima veliku koncentraciju fotoreceptora čepića koji šalju signale ka mozgu i tumače se kao slike. Veliki broj receptora nam omogućava da vidimo i najsitnije detalje. Ostatak retine odgovoran je za periferni vid. Oštećenje makule dovodi do pojave zamućenja centralnog vida, tamnih fleka, krivljenja slike, otežanog čitanja i raspoznavanja boja.

Makularni edem je oticanje retine u makularnoj zoni zbog tečnosti koja se stvara kao posljedica curenje povrijeđenih ili abnormalnih krvnih sudova. Može se pojaviti u uobičajenim bolestima retine kao što su: dijabetička retinopatija, makularna staračka degeneracija, retinalna venska okluzija i ređe u stanjima kao što su distrofija retine ali i kao posljedica upale poslije operacija, povreda ili upalnih stanja retine.

Dijabetički makularni edem (DME) je komplikacija dijabetesa i može se razviti kod osoba sa dijabetesom tipa 1 ili tipa 2.

U ranim fazama DME često nema nikakvih simptoma. Simptomi koji se mogu pojaviti su zamagljen vid, duple slike, veliki broj mušica ili mrlja ispred očiju, boje izgledaju isprano i izblijedjelo, a u poodmakloj fazi dolazi do gubitka vida. Pomenuti simptomi zahtijevaju da se pacijent obavezno pregleda kod oftalmologa.

Faktori rizika koji utiču na razvoj DME, pored loše regulacije šećera u krvi, su visok holesterol, neregulisani krvni pritisak, bolest bubrega, apneja za vrijeme spavanja i trudnoća.

Patogeneza DME je višestruka, složena i još nije u potpunosti razjašnjena. Smatra se da su trajna hiperglikemija, naknadno oštećenje mikrocirkulacije i narušavanje krvno-retinalne barijere ključni procesi u razvoju bolesti. Nizvodno od ovih promjena vazokonstrikcija može dovesti do izmjene protoka krvi u retini i hipoksije. Kao kompenzatorni  mehanizam, pojačana je ekspresija vaskularnog endotelnog faktora rasta (VEGF), doprinoseći stvaranju abnormalnih krvnih sudova, narušavanju krvno-retinalne barijere i povećanju vaskularne permeabilnosti. Nakupine tečnosti unutar slojeva makule (makularni edem) rezultat je povećanog, abnormalnog protoka tečnosti u neurosenzornu retinu.

Tokom oftalmološkog pregleda ljekar može dijagnostikovati DME. Uz pregled i fotografije očnog dna (fotofundus) značajne su i dopunske dijagnostičke metode kao što su optička koherentna tomografija (OCT) i fluoresceinska angiografija (FA). Kako za pregled, tako i za sva snimanja, pacijentima se kapaju kapi za širenje zjenica, što omogućava da se vidi praktično cijela retina. Prilikom pregleda očnog dna oftalmolog uočava promjene u makuli kao što su otok, ciste, izmijenjeni refleks, krvarenja i nataložene tvrde depozite. Fotofundus omogućava objektivnije praćenje promjena na retine. OCT je metoda koja nam daje dvodimenzijonalu sliku presjeka slojeva žute mrlje gdje se uočavaju prostori sa tečnošću (ciste), diskretni koji nisu uočljivi pregledom i fluoresceinskom angiografijom, tako da uočava i najranije promjene dijabetične retinopatije.

Za FA snimanje potrebno je da se pacijentu u venu na ruci ubrizgava kontrast koji krvotokom dolazi do retine, takozvana retinalna angiografija. Izmijenjeni krvni sudovi propuštaju kontrast u okolno tkivo, kao što izlazi tečnost kod makularnog otoka. Osim zabliještenja zbog široke zjenice, pacijent neće osjećati nikakvu nelagodu zbog snimanja. Koža pacijenta može poprimiti žutu boju nekoliko sati poslije snimanja.

Rana dijagnostika makularnog edema i adekvatno liječenje može spriječiti dalji gubitak vida, pa čak i vratiti izgubljeni vid. Ako se ne liječi makularni otok, vid se može značajno pogoršati u rasponu od nekoliko mjeseci.

Trenutno je dostupno nekoliko metoda liječenje DME. Dok je prije 10 godina laser terapija bila glavni tretman za liječenje DME, nova prva linija odbrane su agensi protiv vaskularnog endotelnog faktora rasta (VEGF), koji se primjenjuju kao intravitrealne injekcije. Anti VEGF ljekovi imaju za cilj da zaustave aktivnost VEGF–a i spriječe stvaranje problematičnih krvnih sudova. Nažalost, studije su pokazale da 20-60% pacijenata sa DME ne dobijaju adekvatan odgovor na primjenu anti VEGF terapije. Tada ljekari predlažu kortikosteroide jer imaju protivupalno djelovanje, koje je takođe prisutno kao komponenta u mehaniznu razvoja otoka u makuli. Steroidi se daju kao kapi za oči, parabulbarne injekcije, intravitrealne injekcije i intravitrealni implanti deksametazona. Prvo se počinje sa parabulbarnim injekcijama da se vidi ima li terapijskog efekta. Određen implant se aplicira u staklasto tijelo i kao depo djeluje praktično 6 mjeseci. Rizik terapije kortikosteroidima je da povećava mogućnost razvoja glaukoma.

U liječenju CSME koristi se fokalna fotokoagulacija sa dvije osnovne tehnike. 1. fotokoagulacija koja se koristi kod fokalnog edema i koja izravno koaguliše mjesta propuštanja (mikroaneurizme). 2. tzv. „grid“ (rešetka) tehnika koja koaguliše ciljano pigmentni epitel u zoni edema, plasiraju se u čitavoj makuli osim centralne zone 500 µm promjera, manji pečati bliže centru a veći dalje, uz jedan pečat razmaka. 3. vrsta laser tretmana je kombinacija ove dvije tehnike. Uprkos dugotrajnoj i rasprostranjenoj kliničkoj primjeni laser fotokoagulacije, još nije kompletno razjašnjen mehanizam povoljnog djelovanja lasera u prevenciji gubitka vida kod dijabetičke retinopatije. Povoljni efekt fotokoagulacije najčešće nije samo posledica trenutne koagulacije nego je izazvan sekundarnim odgovorom tkiva.

Liječenje DME mora biti multidisciplinsko, jer zahtjeva adekvatnu internističku i endokrinološku potporu.

Prevencija

Nikad nije kasno da razgovarate o mogućnostima liječenja sa svojim ljekarom. Ako je utvrđena dijagnoza DME, brzi početak liječenja može pomoći u sprečavanju dugotrajnog oštećenja oka i gubitka vida.

Prevencija je najvažnija mjera u očuvanju vašeg vida. Pomozite svojim očima tako što ćete učiniti sljedeće: pođite na pregled kod oftalmologa barem jednom godišnje, javite se odmah ako primjetite bilo kakve promjene vida, zajedno sa medicinskim timom (ljekar opšte prakse, endokrinolog) stabilizujte nivo šećera u krvi, regulišite krvni pritisak i nivo holesterola u krvi.

Ako vam je teško kontrolisati nivo šećera u krvi, obratite se savjetovalištu za dijabetičare gdje vam mogu preporučiti promjene načina života, ljekove ili druge korake koji će pomoći da održite nivo šećera u krvi u zdravom rasponu.

Zapamtite

Dijabetički makularni edem (DME) je stanje koje se može kontrolirati. Dostupno je nekoliko efikasnih metoda liječenja. Održavanje vida ili vraćanje izgubljenog vida moguće je. Pregled kod oftalmologa jednom godišnje je važan korak u očuvanju vašeg vida i za opštu dobrobit. Rana dijagnostika je najbolji način da spriječimo gubitak vida.