Oštećenja krvnih sudova i kostiju glavne opasnosti

0
1309

[heading]Na predavanju o sekundarnom hiperparatireodizmu ukazano na brojne komplikacije koje ova bolest može da donese bolesnicima sa hroničnom bubrežnom slabošću. Kao glavni uzročnik nastanka hiperparatireodizma smatra se fosfor, odnosno njegova visoka serumska koncentracija [/heading]

Sekundarni hiperparatireodizam predstavlja najteže područje u nefrologiji i strukama koje su sa njom povezane, jer izaziva renalnu osteodistrofiju, te kardiovaskularne bolesti, uzrokujući ubrzanu arterosklerozu i kalcifikaciju krvnih sudova, istaknuto je na skupu posvećenom tom oboljenju, koji je u Podgorici organizovala Farmaceutska kuća „Sanofi”. Predavači, eminentni nefrolozi iz Crne Gore prof. dr Marina Ratković i dr Branka Gledović i prof. dr Nikolina Bašić Jukić iz Hrvatske, naglasili su da to oboljenje, koje je često pratilac bolesnika sa hroničnom renalnom insuicijencijom, predstavlja problem jer je vrlo komplikovano za liječenje, malo se o njemu zna, a umnogome doprinosi smrtnosti oboljelih.

Ugrožen kardiovaskularni sistem

Prof. dr Jukić kazala je da je smrtnost dijaliziranih bolesnika daleko veća u odnosu na opštu populaciju, jer im nago­milavanje kalcijuma u krvnim sudovima izaziva kardiovaskularna oboljenja. – Ako neko krene na dijalizu sa 15 godina, on će nakon petogodišnje dijalize imati kardiovaskularni sistem kao da ima 70 godina. Nauka je pokazala da što više imamo kalcifikovanih arterija, veća je vjerovatnoća od kardiovaskularne smrti. Ako su četiri arterije kalcifikovane, moguće je preživljenje kod svega 20 odsto oboljelih, u periodu od pet godina. Znamo da su neki od uzročnika arteroskleroze genetika i nezdravi stilovi života. Ona predstavlja diskontinuirani proces stvaranja mrlja, plakova po krvnim sudovima. Kalcifikacija je specifična za bubrežnu bolest, jer dolazi do odlaganja kalcijuma u sloj medije krvnih sudova. Sloj mediji su mišićne ćelije koje održavaju elasticitet sudova a on omogućava da se održava odgovarajuća prokrvljenost tkiva i organa. Zbog kontinuiranog odlaganja kalcijuma u sloj medije, uremičari umjesto krvnih sudova imaju vodovodne cijevi. Kao da imate metalne cijevi, izgubile su elasticitet i zato naši bolesnici imaju ekstreme: ili hipertenziju ili hipotenziju, zavisno o srčanoj funkciji – kazala je prof.dr Jukić.

Osim vaskularnih, objasnila je prof. dr Jukić, postoje i kalcifikacije na zaliscima, što je veliki problem jer utiču na tjelesnu težinu, a dolazi i do insuicijencije valvula. Najteži oblik kalcifikacije je kada dolazi do odlaganja kalcijuma u glavne krvne sudove, pa na ekstremitetima imamo radikalne promjene. – Kliničke posledice odlaganja kalcijuma u krvne sudove su jasne. Imaćemo koronarnu bolest, anginu, aritmije i ishemijski srčani udar. Posledice po mozak su dijalizna demencija, nastala zbog promjena na karotidnim na krvnim sudovima samog mozga. Posledice na donjim ekstremitetima donose najviše patnje našim bolesnicima, pa i ako dugo žive većina njih, u stvari, završi sa amputacijama. Postoje i ekstraskeletne kalcifikacije, kao što su na ramenima ili kukovima, a one mogu biti ograničavajuće za pokretljivost. Uglavnom, ono što je najbitnije je da su krvni sudovi naših bolesnika u katastrofalnom stanju, pa iako ga to neće životno ugroziti mora se intenzivno liječiti – kazala je prof. dr Jukić.

Fosfor centralni pokretač sekundarnog hiperparatireoidizma

Prema riječima prof. dr Jukić, postoji čitav niz različitih faktora koji se povezuju sa razvojem vaskularnih ili ekstraskeletnih kalcifikacija, a prije svega njihov se nastanak povezuje sa remećenjem metabolizma kalcijuma i fosfora. – Da bi se razvili kalcifikati, mora doći do disbalansa između inhibitora i induktora kalcifikacije, a postoji čitav niz molekula za koje se zna da su inhibitori, a još više promotora kalcifikacije. U slučaju disbalansa, ako prevagnu induktori, dolazi do kalcifikacije. Tu se zapravo događa prevođenje glatkih mišićnih ćelija u koštane, odnosno ćelija iz mi­šićne prelazi u osteocit. To se može prepoznati ako se prate vrijednosti kalci­juma i fosfora. Ako su njihove vrijednosti visoke, a nizak parathormon koji se povezuje sa adinamičnom bolešću kostiju, mala je vjerovatnoća preži­vljavanja bolesnika. Možda svemu tome doprinosi i terapija sa previše kalcijuma, pa se, u stvari, blokira kost i ona postane adinamična. Kost je glavni puferski sistem za raznorazne procese u tijelu, pa tako i homeostazu kalcijuma i fosfora. Ako kost stoji, gubi se taj puferski meha­nizam. Metabolizam kalcijuma i fosfora isključivo zavisi od paratireoide, pa je nizak parat hormon ono najgore što se može desiti našim bolesnicima na dijalizi – objasnila je dr Jukić, ističući da se veći dio fosfora izluči fecesom i mokraćom, a kada zataji bubreg gubi se mogućnost da se 800 mg fosfora ukloni iz tijela. To se na neki način mora učiniti, ali je veliko pitanje za nefrologe kako to riješiti. – Serumski fosfor počinje vrlo brzo rasti, a mnoge studije pokazuju da ni gornja normalna granica nije dobra jer se takav nivo povezuje sa povećanom kardiovaskularnom smrtnošću. Ako se pritom unosi previše kalcijuma, imamo dobitnu kombinaciju za infarkt. Zato treba izbjegavati tu svojevrsnu modu unošenja kalcijuma šumećim tabletama. Kako napreduje hronična renalna insuficijencija remete se i ostali meha­nizmi, dolazi do porasta paleo hormona, te opadanja koncentracije vitamina B. Na te faktore moramo uticati. Parat hormon mora biti u nekoj srednjoj vrijednosti, tako da se mora izbjeći njegova niska i visoka vrijednost zbog posljedica po koštano tkivo. Sve se to odražava i na paratiroidne žlijezde koje pokušavaju vratiti balans produženom proizvodnjom hormona. Hormon djeluje na kost kako bi se pojačao njen metabolizam, a kalcijum i fosfor vratili u normalu. Zbog povećane produkcije paratiroidniih žlijezda, kod njih sve više dolazi do hiperplazije i stvaranja adenoma. Adenom samostalno produkuje parat hormon, bez ikakve kontrole – kazala je prof. dr Jukić.

Komplikacije odlažu transplantaciju

Profesorka Ratković prezentovala je probleme dva pacijenta koji imaju žive donore bubrega, ali je mogućnost transplantacije pod velikim znakom pitanja zbog brojnih komplikacija. – Kod prvog pacijenta, koji je 1976. godište, hronični program hemodijalize započeo je 2008. godine. Od prije mjesec dana on ima bolove u oba zgloba i otežan hod. Radeći CT pregled abdomena dobijen je nusnalaz koji je pokazao osteodestruktivne promjene na ilijačnim kostima, glave femura desno, kao i pršljenskih tijela. Kod njega je značajna alkalna fosfotaza, kao znak da se razaraju kosti. Krajem marta otkrivene su mu linearne kalcifikacije na krvnim sudovima, a scintigrafija je pokazala osteolitne difuzne promjene na čitavom skeletu. Njemu prije svega treba spasiti život, a tek onda vidjeti da li će uopšte imati šanse za transplantaciju — kazala je prof. dr Ratković.

Drugi pacijent je prije četiri godine imao infarkt miokarda i ugrađena su mu tri stenta, a 2011. edem pluća, dok su u aprilu ove godine nađene izražene kalcifikacije u obje renalne arterije, aorti, te ilijačnim arterijama. Ima grčeve u mišićima, bol u potkoljenicama, gušenje i intoleranciju na najmanji fizički napor. On, takođe, ima hiperkalcemiju i hiperfosfatemiju, a ima i heperplaziju paratiroidne žlijezde i neophodno mu je operativno liječenje.

Dijaliza nije svemoguća

Profesorka Jukić navela je podatak da se u jednom centru u Francuskoj pacijenti svakodnevno dijalizuju po osam časova, te da imaju fantastično preživljavanje. — Ako se zapitamo kakav je kvalitet života tih bolesnika, takva praksa izgleda neprihvatljiva. Osim toga, dijaliza nije svemoguća jer nakon određenog vremena nema više odstranjivanja fosfora. To ne znači da se treba dijalizirati po dva i po sata, kako bi mnogi naši pacijenti željeli. Adekvatna dijaliza, koja traje četiri sata, je vrlo bitna. Danas postoji nova skupina ljekova — kalcimimetici, koji djeluju na taj način što moduliraju kalcijum senzor, odnosno direktno protein na ćelijama paratiroidne žlijezde i tako povećavaju osjetljivost na kalcijum pa se smanjuje sinteza parat hormona. Najveća negativnost ovih lijekova je visoka cijena. U Hrvatskoj se oni propisuju pacijentima koji imaju hiperkalcemiju nakon transplantacije, kada je vrlo opasno uklanjati paratiroidne žlijezde — kazala je prof. dr Jukić.

Ne postoji šarena pilula

Svi navedeni poremećaji, prema riječima prof. dr Jukić, su veoma komplikovani, a ne postoji „šarena pilula koja će ih izliječiti”. – Poremećaj je suviše složen i previše je komponenti u igri da bi se mogao liječiti samo jednim lijekom. Postoji čitav niz različitih mogućnosti za liječenjež: od prehrane, vezača fosfora, vitamina D, a zadnja opcija je hirurško odstranjenje paratiroidnih žlijezda. Najteži, ali i najvažniji segment je prehrana, ali nije lako naći optimalan balans. Najbolje pravilo je da se ne jede ništa što je lijepo, jer sve ima puno fosfora. Mora se ograničiti voće i povrće, ima puno kalijuma, takođe i riba, jer ima fosfor. Naravno, alkohol i vino se ne smiju ni okusiti jer utiče na metabo­lizam ljekova, unos vode se mora skroz smanjiti, so se ne smije koristiti, kao ni mlijeko. Prehrana se svede na rižu i tijesto. Tu se krije velika opasnost, koja se zove sarkopedija. To je grčka riječ koja znači manjak mesa, a nastaje zato što se ne unose proteini. Ono što dodatno komplikuje stvari je da se bjelančevine moraju unositi u većim količinama kada se počne sa dijalizom. Kako to sve izbalansirati, a izbjeći unošenje fosfora? Najbolje se ravnoteža postiže korištenjem vezača fosfora, koji se daje u jedini­cama s obzirom na obrok, odnosno količina obroka zahtijeva određen broj tableta. Ovo je najbolji način liječenja, jer će se zadržati tjelesna masa i kontrolisati fosfor – kazala je prof. dr Jukić.