Patofiziologija erektilne disfunkcije

Faktori rizika za razvoj erektilne disfunkcije

Osim starosne dobi, glavni faktori rizika za razvoj ere­ktilne disfunkcije jesu oni koji su povezani sa vaskularnim oboljen­jima (pušenje, hipertenzija, abnormalni lipidni profil, gojaznost i nedovoljna fizička aktivnost). U osnovi, svako stanje koje narušava endotelijalnu funkciju može rezultirati erektilnom disfunkcijom. Ostali faktori uključuju dijabetes melitus i depre­siju.

Iako incidenca erektilne disfunkcij značajno raste sa godinama starosti muškarca, nedavno vršene studije pokazuju da je veliki procenat muškaraca seksualno aktivan u svojim sedam­desetim godinama i kasnije; 55-70% muškaraca starosti od 77 do 79 godina seksualno je aktivno i ima, prosječno, šest seksualnih aktivnosti mjesečno.

Danas se smatra da muškarci koji imaju benignu hiperplaziju prostate (BHP) imaju visoku prevalencu erektiln disfun­kcije. Objašnjenje ove povezanosti je nejasno, ali je to jedna interesantna opservacija koja može imati terapeutsku implikaciju. Kvalitet života muškaraca koji imaju benignu hiperplaziju prostate smanjen je u odnosu na seksualnu funkciju i ova se činjenica mora uzeti u obzir prilikom odlučivanja o liječenju pacijenta.

Neurološki faktori rizika uključuju demijelativna obo­ljenja kao što je multipla skleroza i svaki oblik operacije u karlici koji oštećuje karlične nervne pleksuse, kao što su radikalna prostatektomija ili prednja resekcija.

Endokrini faktori rizika uključuju hipogonadizam, hiperprolaktinemiju i hipotiroidizam.

Anatomija i fiziologija normalne erekcije

Penis se sastoji od tri cilindrična stuba tkiva koja su okružena snažnim fascijalnim slojem (Bakova fascija), potkožnim tkivom i kožom. Dva cilindra erektilnog tkiva, med. corpora caver­nosa, prostiru se dužinom penisa i okruženi su debelim, neekspandibilnim fibroznim omotačem – med. tunica albugínea. Svaki dio komunicira sa drugim preko medijalnog septuma, koji ih dijeli. Erektilno tkivo se sastoji od razgranate mreže krvnih sinusoida, koji su okruženi trabekulama glatkih mišića. Oni kontrolišu kapac­itet krvi u sinusoidima. Corpus spongiosum penusa okružuje uretru i širi se, te tako oblikuje osjetljivi glans penis; on sadrži slično erektilno tkivo i okružen je tankom tunicom albugineaom.

Vaskularni dotok – Arterijska krv koja dotiče u penis dolazi iz internalnih ilijačnih (bedrenih) arterija preko internalnih pudendalnih (stidnih) arterija, čiji su završeci arterije penisa (Slika 2). One se dijele i čine:

• Dorzalne arterije

• Kavernozne arterije, koje se pružaju duž centralnog dijela svakog corpusa cavernosusa

• Bulbo-uretralne arterije, koje snabdijevaju corpus spon­giosum.

Svaka kavernozna arterija grana se čitavom svojom dužinom i te grane se zovu helicine (spiralne, zavojne) arterije, koje dovode krv do sinusoida erektilnog tkiva. Krv iz sinusa saku­plja se u subtunikalnom pleksusu vena, odakle emisarne vene ulaze u tuniku i priključuju se dubokim dorzalnim venama penisa. Duboke dorzalne vene prostiru se uz dorzalnu površinu penisa i priključuju peroprostatskom venoznom kompleksu. Kavernozne vene dreniraju proksimalne (unutrašnje) djelove korpore.

Nastup erekcije penisa veoma je složen i zavisi od mnogo faktora, od kojih neki još nisu poznati. Proučavanja kavernoznih tijela penisa u flakcidnom (mlitavom) i erektilnom stanju ukazuju na ključni značaj krvotoka. Kontrakcija i relaksacija (opuštanje) glatkih mišića u arterijama penisa i u trabekulama (pregradama) između kavernoznih šupljina predstavlja ključni mehanizam koji kontroliše erekciju.

Kada su u mlitavom stanju, šupljine kavernoznih tijela sadrže malo krvi. One su kao i arterije i arteriole (male arterije) zgrčene, dok su odvodne vene (subtunikalne i emisarne) široko otvorene. Rezultat je da mala količina krvi dolazi u penis, iz kojeg lako odlazi u cirkulaciju. Slika je sasvim drukčija u stanju erekcije uda. Kada dođe do relaksacije (opuštanja) mišića u arterijama, arteriolama i zidovima kaverni (sinusoida, šupljina) njihovo proširenje dovodi veliku količinu krvi u šupljine kavernoznih tijela. Odvodne vene pritisnute su proširenim kavernama, pa se krv još više nagomilava u kavernama. To izaziva izduženje i proširenje penisa (Slika 3). U stanju maksimalne erekcije penis je znatno uvećan (11-15 cm) i rigidan (tvrd), tako da je moguća penetracija uda u vaginu. Kontrakcija mišića karličnog dna povećava pritisak u kavernoznim tijelima znatno iznad sistolnog (gornjeg) pritiska muškarca. Kada neurogeni, psihogeni i lokalni impulsi prestanu da djeluju na glatke mišiće arterije i zidova kaverni dolazi do detumescencije (splašnjavanja) penisa.

Uticaj perifernih nerava – Erektilni mehanizam kontro­liše se preko autonomnog nervnog sistema. Parasimpatički nervi, od S2-4, glavni su medijatori erekcije, dok simpatički nervi, od T11-L2, kontrolišu ejakulaciju i splašnjavanje (Slika 4). Ova autonomna vlakna sjedinjuju se u pelvičnom pleksusu i čine kavernozne nerve koji se prostiru iza prostate i ulaze u bazu penisa. Ovi nervi i sam pelvični (karlični) pleksus podložni su oštećenjima prilikom bilo koje hiruške intervencije na pelvisu.