Preveniranje oboljenja odgovornim oralno-zdravstvenim ponašanjem

Dr Zorica Popović

Spec. stom. protetike

UVOD: Demografski pokazatelji ukazuju na činjenicu da Evropa ubrzano stari. Do 2060. godine prosječan građanin Evropske unije (EU) imaće 47,2 god., a osoba starijih od 65 god. biće skoro 30% u EU (nasuprot 16% u 2010. godini) [1]. Podaci Zavoda za statistiku Crne Gore ukazuju na višedecenijski trend starenja stanovništva [2]. Procjenat starijih od 65 godina porastao je sa 10% (1953. godine) na 18,3% (2011.). Danas je petina stanovnika Crne Gore starija od 65 godina. U budućnosti ćemo imati znatno veći broj starih kao korisnika stomatoloških usluga, što direktno utiče na zdravstvene troškove i prijeti da postane ključni problem javnog zdravstva. Poznavanje stanja oralnog zdravlja starih i uticaja koje ono ima na kvalitet života [3] neophodno je da bi se mogla planirati i organizovati stomatološka zaštita.

Danas oko 30% ljudi na svijetu u dobi od 65 do 74 godine nema više svoje prirodne zube [4]. Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) preporučuje da osobe do 65 godine života treba da sačuvaju najmanje 20 prirodnih zuba [5]. U cilju poboljšanje oralnog zdravlja SZO u Smjernicama za unaprijeđenje zdravlja [6], u tačkama tri i četiri, govori: o potrebi da države razvijaju oralno-zdravstvene sisteme u skladu sa potrebama korisnika i njihovim finansijskim mogućnostima; o neophodnosti integrisanja oralnog zdravlja u nacionalne zdravstvene programe uz naglašenu potrebu da se radi na zdravstenoj pismenosti stanovništva.

Ključ uspješnog preventivnog djelovanja je u stvaranju pojedinca koji je zdavstveno osvješćen. Preventivni programi ne daju uvijek očekivane rezultate, za što se razlog može tražiti u niskom nivou zdravstvene pismenosti stanovništva [7]. Zdravstvena pismenost je sposobnost čitanja, razumijevanja i pravilnog korištenja informacija, uputstava i smjernica vezanih uz vlastito zdravlje [8]. Njena definicije govori o tri razvojna nivoa (funkcionalni, interaktivni i kritički) [9]. Stepen do kog će se individualno razviti zdravstvena pismenost nije nužno proporcionalan stepenu formalnog obrazovanja, jer pojedinac može imati visoki nivo formalnog obrazovanja, ali nedovoljnu svijest o važnosti svoga zdravlja [10]. Oralna zdravstvena pismenost uključuje: poznavanje i sprovođenje oralno-higijenskih mjera; prepoznavanje rizičnih činilaca koji utiču na oralno zdravlje; svjesnost o povezanosti opšteg i oralnog zdravlja, te njihovog uticaja na kvalitet života. Takođe, izgradnju i održavanje različitih tradicionalnih i savremenih komunikacionih modela saradnje između pacijenata i stomatologa u svrhu podizanja stepena oralne zdravstvene pismenosti [11].

Stare osobe većinom su nosioci zubnih nadoknada. Kandelman D, Petersen P, i autori [12] naglašavaju da je briga o protezama i sluzokožnom tkivu kao o ležištu proteza važna kako za oralno tako i za opšte zdravlje. Nečiste proteze prouzrokuju ili doprinose pojavi patoloških promjena na oralnoj sluzokoži, lošoj ishrani, oboljenjima disajnih puteva, srca i želuca. Loša higijena zuba/zubnih nadoknada veliki je rizik posebno kod osoba sa hroničnim oboljenjima. Pacijentima s protezama čišćenje proteza mora biti prioritet i mnogo više od estetike, mišljenja su autora koji su istraživali oralno zdravlje starih osoba [13,14]. Cilj ovog istraživanja je da ispita oralno-zdravstveno ponašanje i oralno-higijenske navike starih osoba u Podgorici.

METODOLOGIJA: Istaraživanje je rađeno po metodi analitičke studije presjeka, na Medicinskom fakultetu u Podgorici, Studijskom programu stomatologije (Fakultet). Istraživanjem je obuhvaćeno 105 osoba, prosječne starosti 71,0±6,35 (min 65; max 96).

Instrument istraživanja je upitnik koji se sastoji od 21 pitanja zatvorenog tipa. Upitnik je sačinjen za potrebe ovog istraživanja, u skaldu sa preporukama SZO[15]. Pitanja su podijeljena u tri cjeline. Prvih 13 pitanja istražuje ponašanje ispitanika u vezi sa oralnim zdravljem. Sledećih 6 pitanja odnosi se na oralno-higijenske navike. Treću dio upitnika čine dva pitanja koja se odnose na razloge koji motivišu pacijente da se obrate za oralno-zdravstvene usluge na Fakultet i zadovoljstvo istim. Pitanja uvrštena u upitnik prikazana su u tabeli 1. U statističkoj obradi podataka korišćene korišćen je Pearson χ² test. Nivo značajnosti je 0,05.

Tabela 1 Pitanja iz upitnika dizajniranog za potrebe istraživanja

 REZULTATI

Struktura ispitanika

Struktura prema polu: 50,5% ženskog i 49,5% muškog pola. U odnosu na godine starosti: 74,3% ispitanika starosti 65-74 godina i 25,7% ispitanika starosti 75 godina i više. Prema stepenu obrazovanja: najviše ispitanika ima srednji stepen obrazovanja – 41,0%; visoko obrazovanjem – 27,6%;  višu školu- 11,4%;  osnovno školu 19,0% i jedna osoba bez obrazovanja. Četrdesetdvije osobe (40,0%) su bezube; manje od 20 zuba imaj 41,0% osoba; više od 20 zuba ima 19,0%. Ispitanici su većinom nosioci mobilnih zubnih nadoknada  (81,90%).

Oralno-zdravstveno ponašanje

Izabranog stomatologa ima 40,0% osobe. U odgovoru na pitanje broj 4, 41,0% osobe su se izjasnile da su svoje zube do sada isključivo liječile u državnim ordinacijama. U privatnim ordinacijama svega 6,7% osoba, dok se za dentalne usluge obraćalo „i državnim i privatnim ordinacijama“ 52,4% ispitanika. Za gubitak prirodnih zuba 59,0% okrivljuje  karijes, 39,0% parodontopatiju. Na pitanje o vremenu proteklom od posljednje posjete stomatologu 25,7% je to učinilo prije manje od 1 godine a 27,6% prije više od 5 godina. Kao razlog posljednje posjete stomatologu 59,0% ispitanika je navelo „bol ili problem vezan za usta, zube ili zubnu nadoknadu“, dok je svega 9,5% došlo na kontrolu. Na 13. pitanje iz upitnika, 43,8% se sjeća da je dobilo savjet od ljekara o potrebi redovnih kontrola. Na pitanje o razlozima neredovnog dolaska na stomatološke preglede odgovori su sledeći: „strah od stomatološke intervencije“ – 33,3%; „visoka cijena stomatoloških usluga“ – 16,2%; „nepostojanje (ili loša odrganizacija) stomatološke službe u mjestu gdje sam živio/la“ – 12,4%; „zanemarivanje zdravlja zuba i usta zbog drugih životnih problema“ – 21,0%; „zanemarivanje zdravlja zuba i usta zbog nedovoljnog znanja o njihovom značaju“ – 17,1%. Kada su loše navike u pitanju 41,0% osoba su korisnici duvanskih proizvoda. Da su korisnici alkoholnih napitaka izjasnilo se 21,0%.

Oralno-higijenske navike

Tri puta u toku dana zube/zubnu protezu pere 41,0% ispitanika. Osoba koje imaju preostale prirodne zube je 59,05%. Na pitanje koja sredstva koriste za pranje zuba: 64,5% koristi samo četkicu i pastu; 24,2% osim četkice i paste koristi i dentalni konac; 11,3% upotrebljava osim četkice i paste još i tečnosti za ispiranje usta. Osobe koje imaju zubne proteze u visokom procentu koriste četkicu i pastu za zube, za pranje proteze (68,6%). Alternativna sredstva za higijenu proteza (sapuni i deterdžent za pranje sudova koji se koriste u domaćinstvu, soda bikarbona, limunov sok, izbeljivač-natrijum hipohlorit, grube četke i sl.) koristi 31,4%. Po pitanju korišćenja tableta za čišćenje proteza ispitanici su podijeljeni. Navike nošenja zubne nadoknade tokom 24h ispitanici su izrazili tako što se 40,7% izjasnilo da ih nosi „i danju i noću“, dok 59,3% nosi zubne proteze samo danju. Kada proteze nisu u ustima 51,2% osoba ih drži u čaši sa vodom, dok ih 48,8% čuva u čaši/kutiji za protezu bez vode.

Razlozi dolaska na Medicinski fakultet u Podgorici i zadovoljstvo pruženim uslugama

Ispitanici su se izjasnili da je „preporuka člana porodice ili prijatelja“ kod 65,7% osoba bila razlog da se za stomatološku uslugu obrate na Medicinski fakultet. Stručnost stomatologa koji rade na Fakultetu je bila razlog kod 18,1% osoba i povoljna cijena usluga kod 16,2%. Pacijenti su u 92,4% bili zadovoljni oralno-zdravstvenim tretmanom.

Originalni upitnik i detaljno izneseni rezultati dostupni su na linku: https://scindeks-clanci.ceon.rs/data/pdf/0039-1743/2019/0039-17431903120P.pdf

 DISKUSIJA

Jedan od ključnih preduslova za očuvanje oralnog zdravlja i održavanje terapijskog dejstva zubne nadoknade jeste dolazak na redovne kontrolne preglede. Ustanovljeno je postojanje statistički značajne povezanosti nivoa obrazovanja i redovnosti dolazaka na preglede (χ²=47.178; p=0.001) [16], što govori u prilog uticaja formalnog obrazovanja na zdravstveno ponašanje. Na 13. pitanje iz upitnika, blizu polovine osoba se izjasnilo da se sjeća da je dobilo savjet od ljekara (nakon cementiranj/predaje zubne nadoknade) o neophodnosti dolazaka na kontrolne preglede, najmanje jednom godišnje. Kada ovaj podatak stavimo u korelaciju sa podatkom da mali broj ispitanika to zaista i čini, može se zaključiti da stare osobe ne primjenjuju uputstva ljekara. Evidentno je da ispitanici posjeduju svijest o potrebi redovnih dolazaka na stomatološke preglede, što se vidi i po odgovoru na pitanje br. 9, gdje više od jedne trećine navodi da je zanemarilo svoje oralno zdravlje „zbog neznanja o njegovom značaju“ ili „zbog okupiranosti drugim životnim problemima“[16].

Stare osobe u Crnoj Gori ne shvataju cjelovitost zdravlja i povezanost opšteg sa oralnim. U svjetlu rečenog treba sagledati podatak iz istraživanja Popović Z. i autora [3], iz 2016. godine, kada je procijenjeno da kod 67,65% starih osoba u središnjem regionu Crne Gore, postoji potreba za brzim tretmanom, što se uglavnom odnosi na neophodnost izrade novih zubnih nadoknada. Prosječna starost zubnih nadoknada tada je iznosila 11 godina, a KIP – karijes indeks prosječan (eng. DMFT) iznosio je  29,417 ± 3,81 (min 15, max 32). Stare osobe imaju odgovorniji odnos prema opštem zdravlju u odnosu na oralno zdravlje što se jasno vidi iz podatka da se blizu polovine jednom godišnje podvrgava kontroli osnovnih laboratorijskih nalaza (anliza krvi i urina). U ovome značajno prednjače osobe sa visokim stepenom obrazovanja u odnosu na ostale (χ²=13,304; p=0,010) [16]. U prilog ovoj tvrdnji ide i podatak da je 97,1% ispitanika izabralo svog ljekara opšte prakse, dok je svog stomatologa izabralo manje od polovine ispitanika. Da je decenijama unazad građeno povjerenje u državni sistem stomatološke zaštite pokazuje podatak da su osobe koje danas imaju 65 i više godina u predhodnim decenijama u visokom procentu ostvarivale stomatološke usluge isključivo u državnim ordinacijama nasuprot osoba koje su to činile isklučivo u privatnim ordinacijama. Stare osobe stekle su oralno-zdravstvene navike u vrijeme kada je zdravstveni sistem u Crnoj Gori bio sistemski uređen drugačije nego danas. Sve usluge u državnim ambulantama do 2008. godine pružane su bez novčane nadoknade (ili uz neznatnu participaciju), cjelokupnom stanovništvu, o trošku Fonda za zdravstvenu zaštitu Crne Gore (FZOCG). Istovremeno su postojale i privatne zubne ordinacije. Nakon 2008., godine kada je sprovedena reforma zdravstvenog sistema u Crnoj Gori, 95% stomatoloških ordinacija prevedeno je iz državnog u privatni sektor. Uveden je pojam „izabrani stomatolog“. Najranjivije kategorije stanovništva među kojima i stare osobe obuhvaćene su obaveznim vidom stomatološke zaštite i omogućeno im da se liječe kod stomatologa koga same izaberu. Od stomato-protetskih radova se ne naplaćuje izrada akrilatnih mobilnih zubnih proteza, dok se izrada svih ostalih zubnih nadoknada naplaćuje po tržišnim cijenama. Danas, stariji od 65 godina ne prepoznaju u dovoljnoj mjeri mogućnosti koje im pruža državni sistem dentalne zaštite [16]. Broj ordinacija na teritoriji Crne Gore koje imaju ugovor sa FZOCG, čiji doktori stomatologije stoje na raspolaganju da postanu “izabrani“, ima oko 190 (u Podgorici oko 120). Razlog što je svega 40% ispitanika izabralo stomatologa možemo tražiti u više elemenata. Najprije u činjenici da iako postoji mogućnost formiranja specijalizovanih ambulanti za stomatol. protetiku (što za stare osobe ima najveći značaj) do sada ne postoji takva registrovana specijalizovana ordinacija (koja ima ugovor sa FZOCG). Drugi razlog je taj što se opštim stomatološkim ambulantama koje ostvaruju saradnju sa FZOCG mjesečno  refundira izrada samo jednog para akrilatnih zubnih proteza. Potrebe starih osoba u Crnoj Gori prevazilaze ovaj predviđeni okvir [3].

Fiziološke promjene na oralnim tkivima, oralna odoljenja kod starih osoba i rad na sanaciji istih je u svim aspektima veoma specifičan [14]. Potrebno je osposobiti kadar za formiranje gerontostomatoloških timova, čiji bi rukovodilac morao da bude specijalista stomatol. protetike. Prema podacima Stomatološke komore CG trenutno na evidenciji strukovne organizacije u državi imamo jedanaest specijalista stomatološke protetike, a samo jedan radi u Stomatološkoj poliklinici Kliničkog centra, kao najznačajnijoj stomatološkoj ustanovi državnog zdravstva.? Od postojećeg broja pet specijalista je honorarno angažovano u realizaciji praktične nastave na Fakultetu.

Da ispitanici ne znaju dovoljno o značaju očuvanja prirodne denticije može se zaključiti i po odgovorima na pitanje broj 5. Iako su većinom bezubi i sa manje od 20 preostalih prirodnih zuba više od polovine svoje oralno zdravlje ocijenjuje kao dobro. Razlog za ovakav odgovor može se naći u podatku da su 81,9% ispitanika nosioci mobilnih zubnih nadoknada i da je moguće da su kroz odgovor „dobro“ izrazili zadovoljstvo postojećim nadoknadama.

Potrebno je neprestano naglašavati značaj rada na zdravstvenom opismenjavanju stanovništva. Razvijanje komunikacijskih vještina terapeuta treba da doprinese stvaranju povjerenja i dobre saradnje između pacijenta i stomatologa, što ima značajan uticaj na uspjeh terapije i održavanje terapijskih rezultata u vremenu nakon predaje/cementiranja zubne nadoknade. Insistiranje na obaveznoj kontroli kod „izabranog stomatologa“ mora se posmatrati i u sklopu pravilnog selektovanja informacija dobijenih sa društvenih mreža. Korišćenje informacija dostupnih na internetu za sticanje saznanja o oralnim oboljenjima, dijagnostičkim i terapijskim mogućnostima može biti veoma korisno ali samo i jedino u sadejstvu sa informacijama koja se dobijaju od doktora stomatologije kao jedinog stručnog i kvaifikovanog lica za pružanje istih.

Mok J. i autori [17] naglašavaju značaj pisanih brošura za održavanje higijene proteza jer smatraju da stariji pacijenti ne mogu da zapamte sve instrukcije iz različitih razloga kao što je stres, zbunjenost ili njihova smanjena memorija. Blaga oštećenja saznajnih moći pojavljuju se kod 36,1%. hospitalizovanih starijih pacijenata i oko 23% kod onih od 65 godina i starijih. Čak i bez oštećenja saznajnih moći većina ljudi zapamti manje od 1/4 od onog što čuju. Stoga, preporučuju da pacijentima pored verbalnih instrukcija treba demonstrirati tehnike pranja i uručiti uputstvo u obliku brošure o održavanju proteze i o potrebi redovnih kontrola.

Istraživanja ovog tipa imaju društveni značaj, jer posjedovanje podataka prikupljenih na ovaj način doprinosi realnom projektovanju potrebe za materijalnim sredstvima i kadrovskim kapacitetima za obezbjeđenje efikasne i kvalitetne stomatološke zaštite u cjelini. Značaj ovog istraživanja je i u tome što je prvo istraživanje oralno-higijenskih navika i oralno-zdravstvenog ponašanja kod starih osoba, u Crnoj Gori [16]. Korišćenje u svakodnevnoj praksi upitnika sa istim ili sličnim pitanjima kao što upitnik u ovom istraživanju (u sklopu uzimanja anamnestičkih podataka), može biti veoma korisno da se napravi oralno-zdravstveni profil pacijenta i stvori slika o pacijentovim navikama i shvatanju zdravlja. Ova saznanja su važna za donošenje optimalnog plana terapije prije početka sanacije oboljenja usne duplje i izrade zubne nadoknade. U budućim istraživanjima treba staviti akcenat na stare osobe koje žive u južnom i sjevernom regionu države. Takođe je potrebno obuhvatiti osobe koje su smještene u domovima za boravak starih lica. Rad na prevenciji oralnih oboljenja se smatra najvažnijim segmentom rada na Fakultetu i upravo u tom cilju je i pokrenuto istraživanje. Usmjereno je na stare osobe jer se očekuje da će se u budućnosti povećavati njihov broj.

Rezultati dobijeni u istraživanju mogu se smatrati reprezentativnim za stare osobe koje žive ne samo u Podgorici već i u središnjem regionu države. U potrazi za specijalističkom uslugom pacijenti iz drugih gradova središnjeg dijela države (Danilovgrad, Cetinje i Nikšić) dolaze u Podgoricu, u kojoj živi skoro polovina stanovnika Crne Gore.

ZAKLJUČAK

Oralno-zdravstveno ponašanje i oralno-higijenske navike starih osoba u Podgorici nisu na zadovoljavajućem nivou. S obzirom da stari najviše imaju potrebu za protetskom terapijom mora se raditi na osposobljavanju kadra, formiranju gerontostomatoloških timova i cjelokupnom unaprijeđenju stomato-protetske zaštite, u državnom zdravstvenom sistemu.

LITETRATURA:

1. UN report Ageing in the 21st Century: a celebration and a challenge. (2012). 111-18; [Online]. ISBN 978-0-89714-981-5 Available from: https://www.researchgate.net/publication/314205132 [08.07.2019.]
2. Crna Gora / Montenegro Zavod za Stataistiku/ Statistical Office / Saopštenje / Realease Broj / No: 83 Podgorica. (2011). [Online]. Available from: https://www.monstat.org/userfiles/file/popis2011/saopstenje/saopstenje.pdf
3. Popović Z, Đuričković M, Ljaljević A, Matijević S, Obradović-Đuričić K. Assessment of reliability and validity of Montenegrin version of the oral health impact profile for use among the elderly in Montenegro. Srp Arh Celok Lek. 2019 Sep-Oct;147(9-10):534-540 DOI: https://doi.org/10.2298/SARH180528049P
4. World Health Organization. Oral health Fact sheet N°318 April 2012 [Internet]. WHO. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs318/en/
5. Association of State and Territorial Dental Directors (ASTDD) Best Practices Committee. (2017). Best practice approach: oral health in the older adult population (age 65 and older) [monograph on the Internet]. Reno, NV: Association of State and Territorial Dental Directors; Mar 2017. 29p. Available from: http://www.astdd.org.
6. World Health Organization. Strategies for oral disease prevention and health promotion [Internet]. WHO. Available from: http://www.who.int/oral_health/strate-gies/cont/en/index.html
7. Naghibi Sistani MM, Yazdani R, Virtanen J, Pakda¬man A, Murtomaa H. Determinants of oral health: does oral health literacy matter? ISRN Dent 2013; 2013: 249591. [DOI: 10.1155/2013/249591] [PMID: 23577262]
8. Chinn D. Critical health literacy: a review and critical analysis. Soc Sci Med. 2011 Jul;73(1):60-7. [DOI: 10.1016/j.socscimed.2011.04.004] [PMID: 21640456]
9. Nutbeam D. Defining and measuring health literacy: what can we learn from literacy studies? Int J Public Health. 2009;54(5):303-5. [DOI: 10.1007/s00038-009-0050-x] [PMID: 19641847]
10. Lee JY, Divaris K, Baker AD, Rozier RG, Lee S-YD, Vann WF Jr. Oral health literacy levels among a low-income WIC population. J Public Health Dent. 2011 Spring; 71(2): 152–160. [PMID: 21774139]
11. Baskaradoss JK. Relationship between oral health literacy and oral health status. BMC Oral Health (2018) 18:172 [DOI: 10.1186/s12903-018-0640-1]
12. Kandelman D, Petersen PE, Ueda H. Oral health, general health, and quality of life in older people. Spec Care Dentist. 2008 Nov-Dec;28(6):224-36. [DOI: 10.1111/j.1754-4505.2008.00045.x] [PMID: 19068063]
13. Association of State and Territorial Dental Directors (ASTDD) Best Practices Committee. (2017). Best practice approach: oral health in the older adult population (age 65 and older) [monograph on the Internet]. Reno, NV: Association of State and Territorial Dental Directors; Mar 2017. 29 p. Available from: http://www.astdd.org.
14. Tihaček Šojić Lj, Stančić I. Stomatološka gerontoprotetika. Kragujevac: Koraci 2009.

15. Oral Health Surveys -Basic Methods. 5th Edition, WHO Library Cataloguing-in-Publication Data, World Health Organization 2013, ISBN 978 92 4 154864 9 (NLM classifi cation: WU 30).
16. Popović Z, Đuričković M. Oral health behavior and oral higiene habits of elderly population in Podgorica, Montenegro. Serbian Dental Journal. 2019; 66(3):120-131. [DOI: 10.2478/sdj-2019-0013]
17. Mok J, Emami E, Kobayashi T, Feine JS. An oral hygiene brochure for your implant overdenture patients. J Dent (Shiraz). 2015; 16(1):68-72. [PMID: 26106638]