Fizioterapeuti:
Krsto Kovačević, Marija Mrdak i Snežana Kovačević
JU za smještaj odraslih lica sa invaliditetom i starih lica “Podgorica”, Podgorica
Starenje se može definisati kao skup promjena u organizmu koje tokom vremena dovode do njegovog postepenog slabljenja i propadanja. Napredak u medicini tokom 20 vijeka, zajedno sa poboljšanjem životnih uslova i higijenom, je značajno produžio prosječan životni vijek. Taj proces je pomjerio fokus medicine sa liječenja bolesti koje su dovodile do prerane smrti na prevenciju bolesti, saniranje promjena do kojih proces starenja organizma neizbježno dovodi i liječenje bolesti/stanja do kojih dolazi iz prostog razloga što je životni vijek dovoljno dug da se one ispolje. U tome fizikalna terapija ima značajnu ulogu, a da bi se ta uloga bolje shvatila potrebno je poznavati proces starenja i promjene koje zbog njega nastaju.
Uglavnom se smatra da postepeno opadanje počinje nakon perioda u kojem potpuno razvijen organizam funkcioniše skoro savršeno – period od 20 (25) do 30 godine starosti. Postoji više teorija koje objašnjavaju starenje, od kojih neke naglašavaju unutrašnje, primarne, genetske uzroke starenja (primarno starenje), dok druge naglašavaju eksterne, sekundarne, faktore (sekundarno starenje).
U teoriji primarni uzroci dovode do starenja zbog grešaka u samoj ćeliji, za što postoji više objašnjenja. Najprostije objašnjenje bi bilo da svaka dioba ćelije stvara mogućnost za grešku, a tokom dovoljno dugog vremenskog perioda ove greške se nakupljaju sve dok ih jednostavno ne bude previše. Prema drugim teorijama ćelije u sebi imaju ugrađenu neku vrstu genetskog sata zbog čega se nakon određenog broja dioba one više ne dijele i izumiru bez da budu zamjenjene, što na kraju dovodi do smanjenja broja ćelija i pada sistema. U prilog ovim teorijama ide činjenica da je pojava mnogih malignih promjena vezana za proces starenja i da postoje genetski uslovljena oboljenja koja dovode do preranog starenja (progerija).
Po teorijama koje naglašavaju sekundarne uzroke organizam bi u idealnim uslovima funkcionisao beskonačno dugo, a do njegovog propadanja dovode spoljašnji uticaji: bolesti, zagađenje, loša ishrana, traume, infekcije, prisustvo kancerogenih materija, radijacija (koja dovodi do mutacija na ćelijskom nivou) i sl.
Način na koji se starenje posmatra može uticati na ponašanje kako pacijenta/korisnika tako i fizioterapeuta ili ljekara. Pretjerano naglašavanje primarnih faktora može dovesti do fatalizma, mirenja sa postojećim stanjem i pasivnog prihvatanja daljeg propadanja, dok pretjerano naglašavanje sekundarnih faktora može dovesti do pretjeranog optimizma i nerealnih očekivanja.
U krajnjoj liniji, proces starenja se ne može objasniti bez prihvatanja činjenice da je on rezultat interakcije primarnih i sekundarnih faktora. Čak ni najzdraviji stil života neće spriječiti starenje ili pojavu genetski predisponiranih bolesti, ali može značajno produžiti trajanje i poboljšati kvalitet života. Na tome se baziraju programi koji imaju za cilj prevenciju i odlaganje pojave staračkih promjena. Kvalitetnom ishranom se u organizam unose sve potrebne hranljive materije. Fizička aktivnost poboljšava mentalni i aerobni kapacitet, mišićnu snagu, fleksibilnost i reguliše tjelesnu težinu. Socijalna interakcija, čitanje, rješavanje ukrštenica i slične aktivnosti poboljšavaju mentalni kapacitet. Takođe uz primarne i sekundarne faktore treba uzeti u obzir da na način na koji određena osoba stari dosta utiče i njen mentalni sklop.
Strukturne promjene povezane sa starenjem
U toku starenja dolazi do postepenih promjena u svim tjelesnim sistemima: smanjuje se broj neurona u mozgu i kičmenoj moždini, smanjuje se mišićna masa i tonus, elastičnost kože.
Promjene u centralnom i perifernom nervnom sistemu
Tokom starenja masa i zapremina mozga se smanjuju, dok se zapremina moždanih komora povećava. Iako to nema značajnog uticaja na mentalni status osobe ove promjene smanjuju plastičnost mozga i produžavaju vrijeme potrebno za obradu informacije, što opet utiče na sposobnost učenja i dovodi do toga da se osoba bolje sjeća starijih nego novijih događaja. Osim toga tokom starenja kognicija i sposobnost obrade informacija mogu se u nekim slučajevima smanjiti u tolikoj mjeri da predstavljaju smetnju u funkcionisanju osobe. Promjene u limbičkom sistemu utiču na emocionalno stanje i funkcionisanje autonomnog nervnog sistema.
Brzina nervne provodljivosti se smanjuje sa starenjem i smanjuje se osjećaj bola i pritiska. Poslije 65 godina starosti može doći do gubitka osjećaja dodira, osjetljivosti za vibracije i lošije propriocepcije. Neki refleksi postaju manje izraženi (npr. patele tj čašice), a neki se mogu potpuno izgubiti (plantarni refleks, Ahilova tetiva).
Uz to može doći do lošije cirkulacije u mozgu, što često dovodi do vrtoglavica i nestabilnosti.
Promjene u lokomotornom sistemu
Tokom starenja dolazi do postepenog gubitka broja mišićnih vlakana i motornih neurona (do 40%). U tom procesu se izgubljena mišićna vlakna zamjenjuju vezivnim ili masnim tkivom. Međutim, ne gube se sva mišićna vlakna podjednako: spora vlakna tipa I se gube sporije od brzih vlakana tipa II. Tokom procesa postepenog gubljenja mišićnih i nervnih elemenata dolazi do reinervacije denervisanih mišićnih vlakana od strane preostalih aksona, pa se smanjuje broj neuromišičnih jedinica i povećava njihova veličina. Zbog smanjene mišićne mase preostala mišićna vlakna moraju da ulože više sile za obavljanje zadataka što dovodi do bržeg zamaranja. Sve ovo produžava vrijeme reagovanja, što utiče na zaštitne reakcije koje se preduzimaju pri padu ili opasnosti od istog.
U toku starenja javljaju se različite promjene na zglobovima. Intervertebralni diskusi dehidriraju tokom vremena, a njihovi kolageni elementi postaju rigidni i degenerišu. Kod sinovijalnih zglobova dolazi do fibroziranja zglobne kapsule i ligamenata, a broj elastičnih vlakana se smanjuje. To dovodi do smanjenja obima pokreta i slabijeg kvaliteta kinestetičkih i proprioceptivnih informacija.
Zglobna hrskavica propada tokom vremena, a činjenica da nema krvnih sudova i ishranjuje se difuzijom smanjuje njenu regenerativnu sposobnost. Kod starijih ljudi je fizička aktivnost smanjena, što kompromituje mogućnost ishrane hrskavice difuzijom i smanjuje njen regenerativni kapacitet.
Promjene u motornim strategijama tokom izvođenja iz ravnotežnog položaja
Starije osobe imaju znatno usporeniju latencu dorzifleksora skočnog zgloba u odgovoru na prednje pomjeranje, što dovodi do savijanja nazad. Kod nekih starijih osoba organizacija odgovora je bila poremećena sa pojavom da se proksimalna muskulatura aktivira prije nego distalna što se može vidjeti i kod nekih disfunkcija CNS-a.
Takođe kod starih osoba postoji mnogo učestalija tendencija da koaktiviraju antagonističke mišiće sa agonistima u određenom zglobu tj. da ”ukoče” zglob kao kompezatorni odgovor na perturbacije.
Brojne studije su pokazale da stare osobe mnogo više koriste strategiju kuka nego skočnog zgloba. Hipoteza je da je razlog tome patologija kao slabost mišića skočnog zgloba i gubitak periferne senzorne funkcije. Može se reći da i ”stabilni” i ”nestabilni” stari pokazuju promjene u motornim sistemima koji utiču na posturalnu kontrolu i da to doprinosi nesposobnosti održavanja balansa. Neke od ovih promjena motornog sistema uključuju:
- mišićnu slabost,
- oštećenje tajminga i organizacije između sinergističkih mišića uključenih u odgovor,
- ograničenje sposobnosti adaptacije balansa na promjene zadatka i zahtjeve okruženja.
Senzorni sistem
Somatosenzorni sitem
Prag vibratornog senzibiliteta se trostruko povećava do 90 godine. Generalno ovaj prag je viši u donjim nego u gornjim ekstremitetima. Mnoge studije su pokazale, takođe, da taktilni senzibilitet opada sa godinama. Istraživanja su dokumentovala opadanje senzacija za fini dodir i pritisak-vibracije na koje reaguju Majsnerova tjelašca i takltilni korpuskuli. Starenje utiče i na kvalitet i kvantitet ovih receptora. Usled gubitka receptora, dolazi do opadanja do 30% senzornih vlakana koji inervišu periferne receptore, dovodeći do periferne neuropatije. Periferne neuropatije, nadalje, dovode do većeg oslanjanja na druge senzorne sisteme, kao što su vizuelni i vestibularni.
Vizuelni sistem
I ovaj sistem je pogođen opadanjem funkcije tokom procesa starenja. Usled multiplih promjena unutar očne strukture, manje svijetla se transmituje na retinu, time se vizuelni prag (minmum svjetlosti da se vidi objekat) povećava sa godinama. Uz to, postoji tipično smanjenje vidnog polja, gubitak oštrine vida i kontrastne senzitivnosti, što uzrokuje probleme u percepciji konture i dubine. Smanjenje oštrine vida može rezultirati iz katarakte, makularne degeneracije, gubitka perifernog vida usled ishemije retine ili moždanih oboljenja. Ove promjene u vizuelnom sistemu utiču na širok obim funkcionalnih vještina, uključujući posturalnu kontrolu.
Vestibularni sistem
Ovaj sistem pokazuje redukciju funkcije tokom starenja sa gubitkom 40% vestibularnih ćelija do 70 godine života. Jedna od funkcija vestibularnog sistema je da je on apsolutni referentni sistem, sa kojim drugi sistemi (vizuelni i somatosenzorni) mogu biti upoređeni i kalibrirani. Vestibularni sistem je posebno važan za kontrolu balansa u situacijama vizuelnog i somatosenzornog konflikta. Opadanje vestibularne funkcije tokom starenja, čini ovaj apsolutni referentni sistem manje pouzdan i time nervni sistem ima poteškoća da se nosi sa konfliktnim informacijama koje dolaze iz vizuelnog i somatosenzornog sistema. Ovo je razlog zbog koga stare osobe sa vestibularnim deficitom imaju probleme sa vrtoglavicom i nestabilnošću, kada se nalaze u okruženju sa konfliktnim vizuelnim i somatozenzornim inputima.
Osim funkcije vestibularnog sistema kao apsolutnog referentnog sistema, vestibularni inputi doprinose automatskom posturalnom prilagođavanju na prijetnje balansa. Zbog toga su posturalni odgovori kod starih osoba sa vestibularnim deficitom neodgovarajuće mali. Vrtoglavica, je dodatak nekim tipovima vestibularne disfunkcije, može dodatno doprinijeti nestabilnosti kod starih osoba.
Posljedice staračkih promjena na posturu, balans i kretanje
Jedna od izraženijih posljedica staračkih promjena je sklonost ka nestabilnosti i padu.
Kognitivne promjene
Opadanje u kognitivnim sposobnostima mogu značajno da utiču na motornu kontrolu i učenje. Kod patoloških promjena, kao što su demencija ili Alchajmerova bolest kognitivno opadanje može potpuno onesposobiti osobu koja bi inače bila sposobna za normalno kretanje i funkcionisanje. Tokom starenja osobe postepeno gube kapacitete za izvođenje i učenje zadataka, ali to obično ne predstavlja problem dok god osoba ima dovoljno vremena za reagovanje, nema elemenata koje ometaju koncentrisanje na zadatak i broj radnji koje treba simultano izvesti nije preveliki. Zadaci koji su poznati od ranije se i u otežanim uslovima mogu relativno lako izvesti, međutim, učenje novih često zahtijeva povećan napor.
Postura i balans
Iako tokom starenja dolazi do postepenog opadanja kvaliteta senzornih i somatosenzornih informacija stare osobe obično nemaju većih problema sa posturom i balansom dok god postoji mogućnost kvalitetne kompenzacije: nedostatak ili smanjenje informacija iz jednog sistema se nadoknađuje informacijama iz drugog. Ovaj način očuvanja posture i balansa funkcioniše sve dok mogućnosti kompenzacije ne postanu premale usljed prevelikog gubitka kvalitetnih informacija i kognitivnih promjena.
Istraživanja su pokazala na rastući značaj vida u procesu održanja ravnoteže kod starenja. Pri stajanju na čvrstoj ravnoj podlozi uz ometen vizuelni input starije osobe održavaju stabilnost podjednako kao i mlade. Međutim, ako je podloga nagnuta ili nepouzdana – meka, starije osobe će bez većih problema održati balans sa otvorenim očima, ali kad se oči zatvore ili je vid ometen na neki drugi način gubi se preveliki izvor informacija i javlja se nestabilnost.
Održavanje stabilnosti u miru obično ne predstavlja veliki problem za zdravu stariju osobu. Način na koji su međusobni segmenti tijela postavljeni u mirnom stojećem položaju je takav da optimizuje potrošnju energije, tj. opušten stabilan stojeći stav je takav da najveći dio nose pasivni elementi, dok mišići učestvuju minimalno, samo koriguju ukoliko je potrebno. Međutim, kod većih poremećaja balansa, pogotovo onih koji prijete da izbace centar mase izvan baze oslonca, nastaje problem.
Istraživanja su pokazala da u osnovi nema razlike u načinu reagovanja mladih i starih osoba na gubitak balansa. Međutim, krajnji rezultat je različit, usljed promjena koje se u organizmu dešavaju tokom starenja. Kod starijih osoba je smanjena nervna i sinaptička provodljivost, kompromitovan somatosenzorni sistem i smanjena snaga mišića i njihov sastav – odnos sporih i brzih vlakana.
Tokom starenja gubitak snage je veći u donjim nego u gornjim ekstemitetima. Vrijeme reagovanja je veće, a koordinacija slabija. Sa starenjem se gubi mišićna snaga, obim pokreta i proprioceptivni osjećaj u skočnom zglobu, zbog čega starije osobe češće koriste strategiju kuka.
Kod starih osoba može da dođe do problema sa koordinacijom pokreta i redosljeda aktiviranja mišića. Dešava se da umjesto distalne se aktivira proksimalna muskulatura iako data situacija i željena reakcija zahtijevaju obratno. Stariji ljudi češće koaktiviraju agonističke i antagonističke mišiće u cilju stabilizacije zgloba i održavanja ravnoteže.
Generalno, na slab balans najviše utiču mišićna slabost, slaba koordinacija mišića i segmenata tijela i smanjen/nepouzdan senzorni input. Međutim, ne treba odbaciti ni emocionalnu i kognitivnu komponentu. Ako je osoba uznemirena ili ima potrebu da zadatak obavi brže nego što joj to kapaciteti dopuštaju mogućnost da se ravnoteža izgubi. Važan faktor je strah, posebno od pada (i ponovnog pada), jer zbog njega osobe često ograničavaju fizičku aktivnost ili postaju nesposobne da reaguju u trenutku kada do pada može da dođe i spriječe ga.
Hod
Zbog promjena u vidu za primanje informacija je potrebna bolje osvjetljena okolina nego kod mladih osoba, a smanjeno vidno polje i oštrina vida otežavaju pravilnu procjenu okoline i međusobnog odnosa elemenata okruženja, pa se teže procjenjuju udaljenost, dubina i visina. Promjene u lokomotornom i proprioceptivnom aparatu čine da se položaj segmenata tijela i njihov međusobni odnos percipiraju slabije ili pogrešno. Zbog promjena u kardiopulmonalnom sistemu smanjena je izdržljivost. Smanjena mišićna snaga i senzorni deficiti, u kombinaciji sa ograničenim pokretima dovode do osjećaja nesigurnosti. Zbog toga starije osobe hodaju sporije, sitnijim koracima, odraz pri hodu se smanjuje a faza dvostrukog oslonca produžava. Dosta ljudi kompenzuje gubitke nošenjem štapa, osim što time povećavaju bazu oslonca i dobijaju osjećaj stabilnosti one takođe dobijaju i još jedan izvor informacija o okolini i podlozi po kojoj se kreću. Stare osobe često nisu u stanju da kombinuju još neku aktivnost sa hodom (govor, manipulisanje predmetima).
Promjene u neuromišićnom i somatosenzornom sistemu dovode do smanjenja broja informacija koje se primaju produžavaju vrijeme reagovanja ukoliko se naleti na neočekivanu prepreku. Sa starenjem se gube zaštitni refleksi, kao što je pružanje ruku da bi se dočekalo pri padu, i smanjuje se efikasnost strategija za održavanje balansa.
Pad
Strah od pada je još jedan veoma čest faktor koji utiče na kontrolu balansa i rezultira time da stare osobe modifikuju strategije posturalne kontrole na osnovu lične percepcije o vjerovatnoći pada.
Zaključak
Starenje ima negativan uticaj na motornu kontrolu i učenje usljed prirodnog opadanja organizma tokom vremena. Međutim, iako je ovaj proces neizbježan, on umnogome može biti usporen i gubitci kompenzovani adekvatnim životnim stilom. Prevencija bolesti, kvalitetna ishrana i uslovi života, fizička i mentalna aktivnost i socijalno angažovanje mogu značajno da povećaju kvalitet života u trećem dobu.
