Pruritus – klinički izazov (I)

0
1236

03Svrab (pruritus) je subjektivan osjećaj koji budi specifičan refleks češanja i posmatranja mjesta dijela kože koje svrbi, za razliku od osjećaja boli koji izaziva refleks uzmicanja. Pruritus pripada grupi taktilnih osjećaja, zajedno s osjećajima za dodir, pritisak, vibraciju i škakljanje. Osjećaj svraba primaju brzo prilagodljivi, mehanoreceptivni nervni završeci u koži, dalje ga prenose tanka nemijelinizovana vlakna tipa C, do zadnjih spinalnih korjenova kičmene moždine. Nadovezuju se u zadnjim rogovima sive supstance gdje su tijela neurona. Vlakna prelaze na kontralateralnu stranu, penju se prednjim i lateralnim bijelim kolumnama, te završavaju na svim nivoima moždanog debla i u talamusu. Skoro jednu deceniju identifikovan je tzv. gen za svrab – GRPR (od engl. gastrin-releasing peptid receptor) koji kodira receptor eksprimiran u maloj grupi nervnih ćelija. Bol i svrab kodirani su različitim setovima gena, što otvara mogućnost razvoja ljekova koji će selektivno uklanjati osjećaj svraba, bez uticaja na osjećaj bola. Osjećaj svraba i želja za njegovim uklanjanjem fiziološka je pojava, ali može biti znak bolesti. Čest je i uobičajen simptom bolesti kože, ali se javlja i u sklopu bolesti drugih organskih sistema. U nekim slučajevima, svrab znatno narušava kvalitet života bolesnika, jer se teško otklanja, dok u nekim stanjima može biti upozoravajući znak pogoršanja i nepovoljnijeg ishoda osnovne bolesti. U razlučivanju svraba, zbog primarne bolesti kože od sistemskih bolesti, ključna je dobro uzeta anamneza o početku, intenzitetu, činiocima koji ga izazivaju ili pogoršavaju, familijarnoj anamnezi, starosti i polu bolesnika. Svrab (pruritus) se karakteristično javlja u nekih dermatoza poput atopijskog dermatitisa, urtikarije, psorijaze, alergijskog kontaktnog dermatitisa ili parazitarnih infekcija kože. U starijih osoba uobičajeno se javlja usljed kseroze i degenerativnih promjena kože. Pruritus se pojavljuje u psihijatrijskim poremećajima, poput parazitofobija ili anksiozno-depresivnih poremećaja. U određenog broja pacijenata ostaje nepoznatog uzroka. Pojava generalizovanog pruritusa bez kutanih promjena može upućivati na postojanje sistemske bolesti. Niz sistemskih bolesti praćeni su svrabom koji ima dijagnostičko ili prognostičko značenje. Uzroci pojave pruritusa Pruriginozne dermatoze: – atopijski dermatitis – urtikarija – alergijski kontaktni dermatitis – psorijaza – parazitarne infekcije kože Hronična bubrežna insuficijencija Maligne hematološke bolesti -polycythemia rubra vera -Hodgkinova bolest – multipli mijelom Druge maligne bolesti – karcinoid – Mycosis fungoides – pruritus kao paraneoplastički fenomen Endokrinološki poremećaji: – bolesti štitaste žlijezde – dijabetes Mastocitoza Neurogeni pruritus – aplikacija opioida u kičmenu moždinu HIV Neuropatski pruritus: – tumori mozga – multipla skleroza – povrede kičmene moždine – brahioradijalni pruritus – notalgia paresthetica – postherpetična neuralgija Idiopatski hronični pruritus ani

Pruritus u bolesnika s hroničnom bubrežnom insuficijencijom Pruritus koji se javlja u bolesnika s hroničnom bubrežnom insuficijencijom narušava kvalitet života kod više od 60% bolesnika podvrgnutih hemodijalizi. Pojavljuje se otprilike 6 mjeseci od početka dijalize. Mehanizam nastanka svraba još nije u potpunosti razjašnjen, no sigurno je multifaktorijalan. Kao jedan od činioca, navode se upalni citokini koji se otpuštaju za vrijeme dijalize te senzibilizacija na antigene tokom postupka. U hroničnom zatajenju bubrega, zbog smanjene minutne glomerularne filtracije, dolazi do hiperfosfatemije i sekundarnog hiperparatireoidizma koji stimuliše proliferaciju mastocita i skladištenje kalcijevog fosfata u koži. Velike količine magnezijuma i kalcijuma u koži uzrokuju degranulaciju mastocita i otpuštanje serotonina i histamina. Atrofija ekrinih žlijezda znojnica u hemodijaliziranih bolesnika uzrokuje suvoću kože i pojavu svraba. Klinički, svrab u hroničnoj renalnoj insuficijenciji može biti lokalizovana pojava koja se spontano povuče, a može biti generalizovan, intenzivan i prisutan cijeli dan i noć. U nešto manje od pola bolesnika pojavi se svaki dan. Najčešće se javlja na leđima i verteksu skalpa. Egzacerbira nakon završenog postupka dijalize, tokom noći i u ljetnim mjesecima. Pruritus u holestazi U mnogim bolestima jetre obilježenih holestazom, svrab je uobičajen simptom. Smatra se da je uzrok pojave svraba odlaganje žučnih soli u kožu, tj. retencija međuprodukata sinteze žučnih soli i visoke, intrahepatalne koncentracije žučnih soli, koje oštećuju hepatocite te dovode do oslobađanja pruritogenih agenasa. Laboratorijskim istraživanjima potvrđeno je da u serumu oboljelih od primarne bilijarne ciroze s pruritusom postoje supstance koje mogu podstaknuti češanje posredovano centralnim opioidnim receptorima. Osim povišenog opioidergičkog tonusa, promjene se nalaze i u sistemu serotonina. I opioidni i sistem serotonina moduliraju osjećaj boli pa time utiču i na pojavu svraba. Pruritus u holestazi je generalizovan, izražen posebno na dlanovima i tabanima, te na mjestima izloženima pritisku. Uzroci nastanka intrahepatalne holestaze u trudnoći još nisu sasvim jasni, iako je poznat uticaj hormona na pojavu holestaze. Bolest se javlja u trećem trimestru, kada visoki nivoi hormona utiču na motilitet žučnog mjehura. Učestalija je u višeplodnoj trudnoći i češća u žena koje su prije trudnoće uzimale oralne kontraceptive s višim dozama estrogena. Pruritus u malignim hematološkim bolestima Pruritus se takođe javlja u malignim hematološkim bolestima kao što su policitemija rubra vera, Hodgkinova bolest ili multipli mijelom. Svrab nakon tople kupke tipično se javlja u 40-50 % oboljelih od policitemije kao posljedica hiperuricemije zbog povećanog prometa purina. Zbog policitemije povećan je broj cirkulirajućih bazofila i kutanih mastocita, što se može povezati s pojavom svraba. U oboljelih od Hodgkinove bolesti, leukopeptidaza i bradikinin, smatraju se pruritogenim medijatorima, vjerovatno u sklopu autoimunog odgovora na maligne ćelije. Mehanizam nastanka svraba u limfomu nije u potpunosti poznat, no obzirom na terapijsku djelotvornost cimetidina, može se pretpostaviti da je histaminom posredovan. Značajno je da se u nekih bolesnika svrab pojavi nekoliko godina prije nego se osnovna bolest pojavi. U bolesnika s intenzivnijim pruritusom kraće je vrijeme preživljavanja. Svrab u kliničkoj slici multiplog mijeloma posljedica je razvoja bubrežne bolesti. Maligne ćelije infiltriraju bubreg, tubuli se oštećuju ekskrecijom Bence-Jonesovih proteina, a u glomerulima se odlaže amiloid. Zbog smanjenog izlučivanja mokraćne kisjeline razvija se hiperuricemija. Periferna neuropatija razvija se zbog odlaganja amiloida u perifernim živcima.