Rekonstrukcija dojke

Dr Duško Marković

Specijalizant plastične i estetske hirurgije

Klinički Centar Crne Gore

Član ISAPSa – Međunarodnog udruženja za estetsku plastičnu hirurgiju

Rekonstruktivna hirurgija dojke koristi razne tehnike u cilju kreiranja izgleda, oblika i osjećaja prirodne dojke. Ona bi trebala da je topla na dodir i da popravi kvalitet života kroz bolje psihičko stanje pacijentkinje i bolji uvid i sliku o sebi.

Prvu rekonstrukciju dojke 1895. obavio je Černi transplantiranjem lipoma sa boka u predio dojke, a prvu rekonstrukciju latissimus dorsi režnjem opisao je 1906. Tansini nakon čega ova tehnika biva napuštena. U prvoj polovini 20. vijeka radili su se razni lokalni kompozit režnjevi sa susjedne dojke, stomaka, leđa, sa manje ili više dobrim rezultatima. Tehnika je napredovala. Nakon uvođenja silikonskih proteza dojke u širu upotrebu započinje era primarnih rekonstrukcija dojke sa implantima (Sniderman i Gatri) sedamdesetih godina. Osamdesetih se počinju koristiti tkivni ekspanderi, gdje se u drugom aktu postavlja proteza dojke. Od 1984. Beker koristi proteze sa silikonskim punjenjem u spoljašnjem omotaču i naduvavajućim lumenom u sredini koji se korz port punio fiziološkim rastvorom. Time se izbjegavao drugi operativni akt. Sedamdesetih se ponovo počinju koristi mišićni režnjevi za rekonstrukciju dojke. 1979. opisana je prva rekonstrukcija slobodnim režnjem odbačenim tkivom nakon abdominoplastike koristeći mikrohirurške tehnike.

Spisak stanja kod kojih je indikovana rekonstrukcija dojke je dug. Na prvom mjestu to je karcinom dojke i pacijentkinje koje su se podvrgle mastektomiji ili parcijalnoj kvadrantektomiji ili nekom manjem zahvatu. Od ostalih indikacija tu su ptotične dojke, Polandov sindrom, gigantomastija itd.

Tehnike rekonstukcije dojke se u grubo mogu podijeliti na:

• Implante i ekspandere
• Udaljenje peteljkaste mišićne režnjeve (Latissimus dorsi režanj, TRAM)
• Slobodne perforatorske režnjeve (DIEP, SIEP, SGAP, Free TRAM)
• Mastopeksije – (podizanje grudi), augmentacije i redukcije u cilju simetralizacije

Postoji mnogo kombinacija tehnika, a izbor zavisi od vrste oboljele dojke, oblika i veličine zdrave dojke. Procedure se mogu obavljati kao primarne, dakle neposredno nakon mastektomije i sekundarne. Mogu biti u jednom ili više aktata. Obično se završavaju rekonstrukcijom bradavice i areole tj. Nipple areola complex-NAC. Nekada je nakon tumorektomije dovoljna mastopeksija. Nekada je potrebna augmentacija zdrave dojke. Obavezno je povratiti masu i zapreminu unutar kožnog omotača dojke. Danas nisu rijetke i ko-hirurške tehnike gdje jedan tim obavi mastektomiju a drugi rekonstrukciju.

Postoperativne komplikacije uključuju kapsularnu kontrakturu, infekcije, prolongirano zarastanje, gubitak implanta, i učestalije su kod pacijentkinja koje su prošle adjuvantnu radioterapiju.

Implanti i ekspanderi

Ove tehnike čine skoro 65% svih rekonsturkicja dojki u SAD. Primarna rekonstrukcija podrazumijeva postavljanje implanta ispod preostale kože nakon mastektomije. Tehnike mastektomije sa očuvanjem kože, tzv. subkutane olakšavaju ovu rekonstrukciju, ali nose rizik smanjenje radikalnosti uklanjanja tkiva dojke. Sekundarna rekonstrukcija se obavlja nakon završenog onkološkog liječenja. Rekonstrukcija ekspanderom podrazumijeva postavljanje tkivnog ekspandera ispod kože koji se redovno puni fiziološkim rastvorom. Nakon što okolna koža i potkoža dovoljno porastu ubacuje se definitivni implant u drugom aktu.

TRAM

Transversus rectus abdominis muscle flap, je mišićni režanj.  Dizajnira se u donjem dijelu stomaka pa se kao vezani, kompozitni režanj koji sadrži kožu, potkožno masno tkivo i dio mišića nakon tuneliranja zaokrene, provuče i postavi na mjesto gdje je dojka. Nedostatak je teža manipulacija tkivom i učestalost postoperativnih kila prednjeg trbušnog zida zbog nedostatka mišića.

Latissiums dorsi režanj

Latissimus dorsi režanj je takođe mišićni režanj. Ova tehnika rekonstrukcije dojke se praktikuje i u KCCG. Podrazumijeva odvajanje dijela najšireg leđnog mišića koji se onda kao kompozit režanj sa kožom i potkožnim masnim tkivom provlači kroz tunel, zarotira i postavi na mjesto dojke. Pouzdan je režanj dugačke peteljke. Često se kombinuje sa implantom. Može da se koristi kod rekonstrukcije i srednje velikih dojki. Ožiljak od sekundarnog defekta ostaje skriven iza grudnjaka. Učestalo je formiranje seroma. 

DIEP 

Deep inferior epigastric perforator flap je jako popularan perforatorksi režanj. Koristi se kao slobodni režanj te stoga zahtjeva mikrohirurške tehnike i instrumente. Ne podrazumjeva resekciju rectusa abdominisa. Odiže se na a.epigastrica inferior. Otud naziv režnja. Arterija hranilica se mikrohirurški anastomozira na a.thoracica interna. Ožiljak na dnu trbuha ostaje u bikini liniji. Dojka oblikovana vlastitim tkivom mijenja tjelesnu težinu u skladu s težinom pacijentkinje i zadržava temperaturu bez obzira na spoljašnje faktore. Relativne kontraindikacije su: ranije operacije trbušnog zida, visok BMI, planirana trudnoća. Obavezno je nošenje trbušnog steznika.