Rekonstruktivna hirurgija mitralnog zalistka

0
1048

Oboljenja mitralnog zalistka mogu biti urođena ili stečena. Ranije su bila najčešće posljedica preboljele reumatske groznice ili endokarditisa. Sa poboljšanjem uslova života i ova oboljenja su bila ređa, pa se i njihove posljedice zadnjih godina ređe sreću.

Mitralni zalistak ima dva listića (kuspisa), prednji i zadnji. Od njih polaze horde tendinee (tanke niti) koje povezuju listiće sa papilarnim mišićima koji se nalaze u lijevoj srčanoj komori. Ove horde drže kuspise zatvorenim, da se krv tokom istiskivanja iz lijeve komore u aortu ne bi vraćala u predkomoru. Sve ove strukture zajedno čine tzv. mitralni aparat.

Od urođenih anomalija na mitralnom zalistku najčešća je miksomatozna degeneracija (tzv.sindrom Barlow) i Marfanov sindrom. Ovako izmijenjeni zalistak tokom života podložan je i drugim promjenama. Dodatno dolazi do istezanja hordi, što obično ima za posljedicu njihovo prekidanje i vraćanje krvi iz lijeve komore u predkomoru (mitralna regurgitacija). Može postojati prolaps prednjeg, zadnjeg ili oba listića mitralne valvule. Samo postojanje prolapsa ne znači da postoji i vraćanje krvi iz predkomore u komoru. Ono je posljedica lošeg zatvaranja listića mitralne valvule zbog različith uzroka.

U  bolesnika  sa ishemijskom bolešću   srca   (oboljenje srčanog mišića zbog suženja na arterijama srca, tzv. koronarnim arterijama) zbog nedovoljne prokrvljenosti ili fibroze nakon preboljelog infarkta, takođe može doći do prekida hordi i mitralne regurgitacije. Osim toga, u bolesnika sa difuznim ošte­ćenjem srčanog mišića (dilatativna kardiomiopatija   kao posljedica preboljelog miokarditisa ili više preboljelih srčanih infarkta) može doći do proširenja mitralnog anulusa i zbog toga nekompletnog zatvaranja mitralnih listića i vraćanja krvi u pred-komoru, to može biti slučaj i u pred­hodno pomenutoj grupi bolesnika.

Ukoliko listići mitralne valvule nisu značajno zadebljali, fibrozno izmijenjeni ili kalcifikovani, a postoji morfološka promjena u smisu rascjepa kuspisa, rupture hordi i/ili dilatacije mitralnog anulusa, kod bolesnika se može uraditi rekonstrukcija (popravka) mitralne valvule. Dugo godina je implantacija vještačke proteze bila najviše primjenji­vana metoda u hirurškom liječenju oboljelog mitralnog zalistka. Nakon početnog zanosa, sedamdesetih godina prošlog vijeka, hirurgija se ponovo vraća i usavršava različite tehnike rekonstrukcije mitralnog zalistka. Ekspanzija ovakve vrste hirurgije je vezana za pojavu čuvenog francuskog hirurga Alain Carpantiera i njegove prve zvanično objav­ljene rezultate 1968.godine. Od tada sve više centara u svijetu prihvata ovu vrstu hirurgije kao superiornu u odnosu na implantaciju vještačkih proteza. Danas su najveći kardiohirurški centri upravo i najpoznatiji po ovoj vrsti hirurgije i visokim procentima rekonstruisanih mitralnih zalistaka. Na primjer, trenutno najveći kardiohirurški centar na svijetu Cleveland Clinic Foundation – USA uradi 80% rekonstrukcija kod bolesnika sa oboljelom mitralnom valvulom.

Rekonstrukcije mitralnog zalistka uključuju više hirurških procedura. Ukoliko postoji rascjep listića može se uraditi ušivanje -sutura (slika 1.). Kod prekida hordi postoji mogućnost premetanja sekundarnih hordi na mjesto primarnih ili pak transpozicija grupe hordi sa jednog listića na drugi. Rekonstrukcija mitralnog zalistka najčešće podrazumijeva stavl­janje vještačkog prstena na mitralni anulus. Ovi prstenovi mogu biti različitog dizajna u zavisnosti od proizvođača (slika 2.). U svakom slučaju, postoji niz hirurških tehnika koje služe uspostavl­janju funkcionalnog integriteta mitralnog žuča koje su najsličnije tehnikama plastične hirurgije. Ovakve operacije su značajno komplikovanije za hirurški tim od onih gdje se oboljeli mitralni zalistak zamjenjuje vještačkom protezom. Značajno je, međutim, da ne povećavaju opera­tivni rizik već ga, naprotiv, smanjuju kao i broj postoperativnih komplikacija.

Važno je napomenuti da bolesnici kojima je urađena rekonstruktivna hirurgija ne moraju da uzimaju antikoagulantnu terapiju (lijekovi protiv zgrušavanja krvi) te samim tim izbjegavaju veliki broj mogućih komplikacija koje su vezane za ovu vrstu operacijia. Poznato je da su vještački materijali koji se koriste kod zamjene zalistka podložniji infekciji, tako da ovi bolesnici, kojima je urađena popravka zalistka, imaju daleko manji rizik od endokarditisa (infekcija srčanog zalistka). Dodatna prednost rekonstruktivne hirurgije je da dolazi do bržeg oporavljanja srčanom mišića, i ukoliko je hirurški zahvat urađen blagovremeno, do smanjivanja dimenzija srčanih šupljina, a u izvjesnom broju bolesnika i do smanjivanja u granice normalnih vrijednosti.

Suverena metoda za preciznu i pouzdanu dijagnostiku oboljenja mitralnog zalistka i procjenu mogućnosti njene rekonstrukcije, danas predstavlja ehokardiografrja (pregled srca pomoću ultrazvuka) koja omogućava otkrivanje samih morfoloških promjena na mitralnom zalistku, a pomoću Doppler ehokardiografje daje i procjenu tipa i veličine mitralne regurgitacije (vraćanja krvi kroz zalistak). Značajno je reći da ljekari koji dijagnostikuju i prate bolesnika sa oboljenjem mitralnog zalistka, a to su najčešće kardiolozi, koji i postavljaju indikaciju za oper­aciju i određuju pravo vrijeme za operativni zahvat, treba da ukažu kardio hirurgu na potenci­jalnu mogućnost rekonstrukcije, i da joj daju prioritet uvijek kada je to sa hirurškog aspekta izvodljivo, jer to omogućava bolesniku značajno kvalitetniji i bezbjedniji život nakon operacije u odnosu na zamjenu zalistka vještačkom protezom.

 

Piše: dr sci med Aleksandar Nikolić, kardiohirurg