Sekundarno progresivna forma multiple skleroze

0
64

Dr Sandra Vujović, spec. neurolog
Klinički centar Crne Gore

 

Klinički tok multiple skleroze može biti iskazan kroz dva klinička fenomena, klinički relapsi i progresija onesposobljenosti, odnosno progresivna akumulacija neurološkog deficita. Ova dva klinička fenomena su u suštini klinička ekspresija različitih patofizioloških procesa u centralnom nervnom sistemu. Interakcija relapsa i progresije bolesti tokom kliničkog toka bolesti multiple skleroze upravo odvaja tri različita toka relapsno remitentna, primarno i sekundarno progresivna multipla skleroza.

Relapsi, pogoršanja, ataci ili egzacerbacija bolesti su klinička ekspresija razvoja nove inflamatorne lezije ili akutizacije stare, prethodno postojeće. Uobičajeno se klinička slika razvija subakutno tokom par sati ili dana, a traje danima ili nedjeljama, a spontano prolazi (parcijalno ili u potpunosti) tokom nekoliko nedjelja ili mjeseci. Relaps se tako, manje više arbitarno definiše kao simptom, neurološki ispad objektivno dokazan ili subjektivno doživljen koji traje minimalno 24h, a svi simptomi koji se jave unutar jednog mjeseca su posljedica istog relapsa. Sa druge strane, progresija se definiše kao stalno pogoršanje neurološkog funkcionisanja (udruženo sa novim simptomima i znacima), progresivna akumulacija neurološkog deficita, koje se dešava tokom perioda od najmanje 6 mjeseci. Jednom kada se progresija počne dešavati, najčešće se nastavlja konstantno, sa mogućnošću povremenih platoa odnosno stabilnosti bolesti ili nekih manjih poboljšanja.

Progresija bolesti je vjerovatno klinička manifestacija progresivne i difuzne degeneracije centralnog nervnog sistema. Početak se obično detektuje retrospektivno, jednom kada je ipak prošla faza konstantnog šestomjesečnog ili jednogodišnjeg pogoršanja.
Kada govorimo o definicijama različitih formi multiple skleroze, možemo reći da su definicije za relapsno remitentnu formu bolesti i za primarno progresivnu, dostupne i prihvaćene od stručne javnosti i koriste se u praksi. Međutim, definicija sekundarno progresivne forme bolesti i dalje nije jednoznačno definisana i nedostatak prihvaćene definicije predstavlja izazov za kliničara koji ima konkretnog pacijenta ispred sebe. Takođe izostanak definicije koja je opšte prihvaćena je, donekle, otežavajuća okolnost i za kliničke studije.

Definicija predložena 2016. od strane Lorscheider et al, progresija onesposobljenosti za 1 EDSS poen kod pacijenata sa EDSS ≤ 5.5 ili 0.5 kod pacijenata sa EDSS ≥6.0, u izostanku relapsa, uz minimalni EDSS score 4 i piramidalni FS od 2, uz potvrđenu progresiju ≥ 3 mjeseci, uključujući potvrdu u vodećem FS.

Sekundarno progresivna forma multiple skleroze se karakteriše i inflamacijom u manjem stepenu, ali prevashodno neurodegeneracijom i progresijom bolesti uz moguće postojanje ili izostanak relapsa. Ne postoje biohemijski ili radiološki biomarkeri koji jasno ukazuju na sekundarno progresivan tok kod pacijenta.

Tako se sekundarno progresivna forma bolesti definiše kao forma u kojoj postoji inicijalno relapsno remitentna forma bolesti odnosno inicijalno smjenjivanje faze pogoršanja sa fazama remisije bolesti, da bi nakon toga nastupila progresivna faza u kojoj postoji konstantno postepeno pogoršanje onesposobljenosti nezavisno od eventualnih faza pogoršanja, uz značajan pad kognitivnog funkcionisanja. Druga faza konstantnog pogoršanja bolesti u svom toku može imati povremene relapse, kraće faze platoa odnosno stabilnosti neurološkog deficita i faze minimalnih poboljšanja.

Većina pacijenata, njih čak 85% počne bolest multiple skleroze sa relapsno remitentnim tokom, a većina od 60 do čak 90% u nekim serijama kasnije ulazi u sekundarno progresivnu formu bolesti. Smatra se u određenim serijama praćenja pacijenata da je vrijeme za koje pacijent ulazi u sekundarno progresivnu formu multiple skleroze oko 8 do 22 godine. S tim da pravovremeno uvođenje rane imunomodulatorne terapije ima za cilj da to vrijeme odloži, pa će biti interesantno pratiti serije pacijenata na rano uvedenoj terapiji da vidimo koliko se odlaže početak sekundarne progresije bolesti.

Smatra se da su faktori rizika za kraće vrijeme do sekundarne progresije najčešće muški pol, lezije u kičmenoj moždini sa pratećim simptomima (u poređenju sa pacijentima koji su imali simptome porijekla očnog nerva ili senzitivne simptome), nepotpun oporavak od prvog napada, multifokalni relapsi, kratak interval između prvog i drugog napada, veća učestalost napada tokom prvih 2, odnosno 5 godina, kao i veći skor onesposobljenosti; odnosno više zahvaćenih funkcionalnih sistema u prvih 5 godina bolesti, ali se po nekim autorima navode i pušenje cigareta i nizak nivo vitamina D u krvi.

Kada je riječ o konkretnom pacijentu, rizik i vrijeme kada će preći iz relapsno remitentne u sekundarno progresivnu formu, ostaje nedorečeno do kraja jer za sada ne postoje jasni imunološki, klinički, radiološki prediktivni markeri. Upravo zbog ovog nedostatka dijagnostičkih kriterijuma, dijagnoza sekundarno progresivne forme se postavlja retrospektivno, posebno zbog toga jer patološki procesi u parenhimu mozga prethode kliničkim simptomima koje sada samo pratimo za postavljanje dijagnoze.

Kada je riječ o terapijskim opcijama za pacijente sa sekundarno progresivnom multiplom sklerozom, one su se završavale do skoro na fizikalnom tretmanu i simptomatskom tretmanu ciljano za određenog pacijenta. Međutim, pojava novih ljekova nam ostavlja mjesta za optimizam za ove pacijente ali i za ljekare koji ih liječe.