Dr Dejan Leković, spec. anesteziolog
Dnevna bolnica MojLab, Podgorica
Separatna ventilacija pluća, poznata i kao jednoplućna ventilacija (engl. One-Lung Ventilation, OLV), predstavlja anesteziološku tehniku od suštinskog značaja za izvođenje velikog broja operacija u grudnom košu. Ova procedura omogućava hirurgu optimalne uslove za rad tako što se jedno plućno krilo izoluje i isključuje iz ventilacije, dok se disanje pacijenta u potpunosti održava preko drugog, ventiliranog plućnog krila.
Osnovni cilj separacije pluća je da se hirurškom timu obezbijedi mirno i nepomično operativno polje, što značajno olakšava izvođenje kompleksnih i preciznih zahvata na plućima, jednjaku, velikim krvnim sudovima, kičmenom stubu ili u medijastinumu (sredogruđu). Pored toga, ova tehnika ima i protektivnu ulogu, sprječavajući prelazak krvi, gnoja ili tumorskih ćelija iz bolesnog u zdravo plućno krilo.
Indikacije za primjenu separatne ventilacije pluća dijele se na apsolutne i relativne.
Apsolutne indikacije podrazumijevaju stanja gdje je jednoplućna ventilacija neophodna radi zaštite pacijenta ili omogućavanja same procedure:
* Izolacija radi sprječavanja kontaminacije: Kod pacijenata sa masivnim krvarenjem (hemoptizija) ili infekcijom (apsces pluća, bronhiektazije) u jednom plućnom krilu, separacija sprječava prelazak sadržaja u zdravo pluće.
* Kontrola distribucije vazduha: U slučajevima velikih bronhopleuralnih fistula (komunikacija između disajnog puta i pleuralnog prostora), cista ili bula, vazduh pod pritiskom ventilatora bi „isticao“ kroz otvor, onemogućavajući adekvatnu ventilaciju.
* Jednostrana lavaža (ispiranje) pluća: Terapijska procedura koja se primjenjuje kod rijetkih bolesti poput plućne alveolarne proteinoze.
Relativne indikacije se odnose na hirurške procedure gdje jednoplućna ventilacija značajno olakšava rad hirurgu, poboljšava vizualizaciju i skraćuje vrijeme operacije. Najčešće relativne indikacije su:
* Torakoskopska hirurgija (VATS): Minimalno invazivne procedure koje se izvode uz pomoć kamere i specijalnih instrumenata zahtijevaju kolabirano plućno krilo radi prostora za manipulaciju.
* Operacije na plućima: Lobektomija (uklanjanje režnja pluća), pneumonektomija (uklanjanje cijelog plućnog krila), resekcija tumora.
* Operacije na jednjaku (ezofagektomija).
* Operacije na torakalnoj aorti.
* Procedure na kičmenom stubu iz torakalnog pristupa.
Tehnike i oprema
Za uspostavljanje separatne ventilacije pluća koriste se specijalizovani medicinski tubusi. Dvije osnovne metode su:
* Dvolumenski Endotrahealni Tubus (DLT): Ovo je najčešće korišćena metoda. DLT je specijalno dizajniran tubus koji ima dva odvojena kanala (lumena) – trahealni i bronhijalni. Nakon plasiranja kroz glasne žice, jedan lumen se pozicionira u glavnom bronhu plućnog krila koje će se ventilirati (najčešće lijevom), dok se drugi, kraći, završava u traheji iznad račvanja (karine). Svaki lumen ima svoj balončić (kaf) koji, kada se naduva, omogućava potpunu izolaciju i nezavisnu ventilaciju svakog plućnog krila. Ovo anesteziologu daje mogućnost da po potrebi ventilira samo jedno, oba ili naizmenično plućna krila.
* Bronhijalni Blokeri: Alternativa dvolumenskom tubusu, bronhijalni bloker je u suštini tanak kateter sa balonom na vrhu. On se plasira kroz standardni, jednolumenski endotrahealni tubus. Pod kontrolom fiberoptičkog bronhoskopa, bloker se uvodi u glavni bronh plućnog krila koje treba izolovati. Naduvavanjem balona blokira se protok vazduha u to plućno krilo, dok se pacijent ventilira kroz preostali prostor u glavnom tubusu. Bronhijalni blokeri su posebno korisni kod pacijenata sa teškim disajnim putem, kod djece ili u situacijama kada se očekuje produžena postoperativna ventilacija.
Fiziološki izazovi i komplikacije
Iako je neprocjenjiva, jednoplućna ventilacija predstavlja značajan fiziološki izazov za organizam. Isključivanjem jednog plućnog krila iz ventilacije, dok kroz njega i dalje protiče krv, stvara se tzv. desno-lijevi šant. Krv koja prolazi kroz neventilirano plućno krilo ne može da se obogati kiseonikom i kao takva se vraća u sistemsku cirkulaciju, miješajući se sa oksigenisanom krvlju iz ventiliranog pluća. Ovo neizjbežno dovodi do pada nivoa kiseonika u krvi (hipoksemija).
Organizam posjeduje kompenzatorni mehanizam poznat kao hipoksična plućna vazokonstrikcija (HPV), koji smanjuje protok krvi kroz neventilirano, hipoksično područje i preusmjerava je ka ventiliranom plućnom krilu, čime se efekat šanta umanjuje. Međutim, mnogi anestetici mogu oslabiti ovaj prirodni odgovor.
Pored hipoksemije, moguće komplikacije uključuju:
* Povrede disajnih puteva: prilikom plasiranja dvolumenskih tubusa može doći do oštećenja glasnih žica, traheje ili bronha.
* Neadekvatno pozicioniranje tubusa: Može dovesti do neadekvatne izolacije, opstrukcije disajnog puta ili loše ventilacije.
* Hiperkapnija: Povišen nivo ugljen-dioksida usljed smanjene površine za razmjenu gasova.
* Volutrauma i barotrauma: Prekomjerno rastezanje i pritisak na ventilirano plućno krilo, koje mora da preuzme cjelokupnu funkciju disanja.
Zbog ovih rizika, anesteziološki tim tokom cijele procedure pažljivo prati vitalne parametre pacijenta, uključujući saturaciju kiseonikom, nivo ugljen-dioksida, disajne pritiske i hemodinamsku stabilnost, i spreman je da u svakom trenutku interveniše podešavanjem parametara na ventilatoru ili primjenom dodatnog kiseonika.
U zaključku, separatna ventilacija pluća je sofisticirana i nezaobilazna tehnika u grudnoj hirurgiji koja omogućava izvođenje složenih operacija sa većom preciznošću i bezbjednošću. Uspjeh ove tehnike zavisi od dubokog razumijevanja fiziologije disanja, vještine anesteziologa u rukovanju specijalizovanom opremom i kontinuiranog, pažljivog praćenja pacijenta tokom čitavog hirurškog zahvata.
