Budva, 12-14. septembar: Prvi simpozijum kardiologa i internista s fokusom na poremećaje srčanog ritma
U kontekstu brzog napretka u kardiološkoj medicini naročiti doprinos u edukaciji i povezivanju stručnjaka kod nas dao je nedavno održani simpozijum “Montenegro RHYTMˮ. Kao prva stručna manifestacija ove vrste kod nas, okupila je stručnjake iz regiona koji su razmijenili znanja o elektrostimulaciji srca, liječenju atrijalne fibrilacije i komorskih poremećaja srčanog ritma, odnosno upotrebi implantabilnih uređaja u terapiji srčane insuficijencije.
Plenarna predavanja imala su za temu elektrostimulaciju i srčanu slabost, a stručni predavači su bili: prof. dr Aneta Bošković, Predsjednica Udruženja kardiologa Crne Gore, kao i eksperti iz Srbije: prof. dr Goran Milašinović, direktor Pejsmejker centra Kliničkog centra Srbije, dr Milosav Tomović, načelnik Odeljenja za elektrofiziologiju IKVB „Dedinjeˮ i prof. dr Ana Đorđević, jedna od vodećih stručnjaka iz neinvazivne dijagnostike bolesti srca iz Kliničkog centra Srbije. Ovom prilikom bilo je riječi o elektrostimulaciji srca u Crnoj Gori, primjeni direktnih oralnih antikoagulanasa (DOAK) u atrijalnoj fibrilaciji, fiziološkoj stimulaciji srca i epidemiologiji odnosno dijagnostici srčane insuficijencije.
Stručnjaci su prezentovali epidemiologiju srčane insuficijencije, istorijat elektrostimulacije u Crnoj Gori, kao i savremene indikacije, primjenu direktnih oralnih antikoagulanasa kod pacijenata sa raznim komorbiditetima, fiziološku stimulaciju srca i ulogu implantabilnih uređaja između medikamentne terapije i transplantacije. Oni su ukazali na karakteristične aspekte tranzicije ka personalizovanoj, naprednoj kardiologiji, sa fokusom na prevenciju, dijagnostiku i minimalno invazivne intervencije. Kao preporuke za uspješnu kliničku praksu naglašeni su bolja selekcija pacijenata za primjenu DOAK-a, širenje CSP[1] i CRT[2], te smanjenje mortaliteta od srčane insuficijencije. Očekuje se da će buduća istraživanja potvrditi dugoročne benefite u ovom smislu.
Raditi na daljem jačanju
Stručni osvrt na metodologiju elektrostimulacije u Crnoj Gori i razvoj ove službe kod nas napravila je prof. dr Aneta Bošković. Ona je objasnila da je ova služba u Crnoj Gori počela sa radom dosta kasno, prvom ugradnjom pejsmejkera 1998. godine. Ipak, naglasila je da je u posljеdnjih nekoliko godina na ovom planu zabilježen značajan napredak u Kliničkom centru Crne Gore (KCCG). Broj ugrađenih pejsmejkera se tokom 2024. više nego duplirao u odnosu na 2019. godinu, a po broju ugrađenih defibrilatora, Crna Gora se nalazi u prvoj trećini zemalja regiona.
Prva ugradnja defibrilatora izvršena je 2002, a CRT-a 2008. Prva ugradnja bežičnog pejsmejkera izvršena je 2023, a 2024. značila je početak serijske ugradnje fiziološkog pejsinga. KCCG je i dalje jedini centar za ove procedure, neophodno je uspostaviti javne registre za praćenje pacijenata.
Prof. dr Aneta Bošković
Prof. dr Aneta Bošković prezentovala je konkretne stručne preporuke i indikacije za primjenu određenih metoda elektrostimulacije i ukazala na važnost razvoja sistema praćenja stanja pacijenata. Raduje i vijest da ne postoje liste čekanja za ovu proceduru. Tokom avgusta 2025. ažurirana lista čekanja brojala je 48 pacijenata za ICD, 27 za CRT i 17 za CRT-D proceduru.
Iako je Crna Gora uspješno pratila razvoj elektrostimulacije (posebno uvođenjem bežičnih pejsmejkera), potrebno je dalje raditi na povećanju broja procedura i poboljšanju organizacije sistema monitoringa kako bi se dostigli evropski dometi liječenja.
Koliko zapravo umijemo da liječimo srčanu slabost ?
Odgovarajući na pitanje koliko zapravo umijemo liječiti srčanu slabost prof. dr Goran Milašinović ukazao je na ključnu grešku u pristupu liječenju: bavljenje posljedicama a ne uzrocima. On je ocijenio da se danas ogroman broj ovih pacijenata nalazi u prostoru između optimalne medikamentozne terapije i transplantacije srca.
prof. dr Goran Milašinović
Ograničenost optimalne medikamentozne terapije svodi se na to da i pored najnovijih klasa lijekova, ona smanjuje ukupan mortalitet za svega 15–30%. Zbog toga značajan broj pacijenata brzo progredira u fazu uznapredovale srčane slabosti. Zbog nemogućnosti postizanja ciljnih doza (često zbog niskog pritiska), samo 10–15% pacijenata uspijеva da primi terapiju u punom kapacitetu.
Zbog jazа između primjene ljekova i transplantacije, pacijentima su često neophodni uređaji i intervencije: kardioresinhronizaciona terapija (CRT) — ključna za pacijente sa interventrikularnom asinhronijom, mehanička potpora cirkulaciji ili transkatetersko liječenje zalistaka. Prof. dr Milašinović prezentovao je ključne indikacije za primjenu ovih metoda. Ovo je, ujedno i ocijenio kao ključni izazov u kardiologiji i naglasio da se ne smije operisati pacijent koji nije strogo indikovan.
Primjena DOAK-a kod kompleksnih pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom
Klinički pristup u liječenju atrijalne fibrilacije prešao je dug put od viđenja da se atrijalna fibrilacija smatra “bezopasnom aritmijom” (2008. g.) do spoznaje da ona skraćuje životni vijek i da je uzrok značajnog broja ishemijskih moždanih udara. Antikoagulantna terapija (OAK) i dalje ima centralnu poziciju u terapiji, a DOAK su dokazano efikasniji i bezbjedniji od ranije dominantnih VKA (antagonista vitamina K). DOAK je, tako, postao terapija izbora za većinu pacijenata sa nevalvularnom atrijalnom fibrilacijom.
Ključne preporuke u vezi s primjenom terapije direktnih oralnih antikoagulanasa (DOAK) obuhvataju:
Izbor antikoagulansa: direktni oralni antikoagulansi preporučuju se kao ljekovi prvog izbora umjesto antagonista vitamina K (VKA) za prevenciju tromboembolije kod većine pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom.
DOAK su preporučeni kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom i srčanom slabošću sa očuvanom ejekcionom frakcijom. Kod atrijalnom fibrilacijom povezane sa hipertrofičnom kardiomiopatijom (HCM) antikoagulacija (DOAK) se mora uvesti bez obzira VASc skor. Pored toga, potvrđeno je da pacijenti sa atrijalnom fibrilacijom i amiloidozom takođe zahtijevaju DOAK. Preporuka je i da se kod pacijenata koji su na DOAK-u izbjegava dodavanje antitrombocitne terapije u cilju prevencije moždanog udara.
(Ne)efikasnost medikamentozne terapije[3]
Smanjena doza DOAK-a ne smije se koristiti za prevenciju moždanog udara, osim ako pacijent striktno ispunjava sve kliničke kriterijume za redukciju doze. Aktuelne tendencije primjene DOAK-a kreću se ka personalizaciji izbora DOAK-a (npr. apiksaban za starije) i rigoroznom poštovanju indikacija za doziranje i kombinovanje sa drugim antitromboticima.
Sl. Evolucija pristupa liječenju atrijalne fibrilacije
Detaljna edukacija ima ključni značaj
Dr Milosav Tomović bazirao se na novu paradigmu fiziološkog pejsinga (CSP) kao odgovor na moguće negativne hemodinamske posljedice tradicionalne stimulacije iz vrha desne komore. Kao jednu od prednosti CSP-a naveo je da više od 20% pejsinga iz apeksa desne komore može dugoročno dovesti do pejsing indukovane kardiomiopatije i smanjenja ejekcione frakcije. Cilj fiziološkog pejsinga je dobijanje uskog QRS kompleksa, identičnog onome u sinusnom ritmu, čime se obezbjeđuje mnogo prirodnija kontrakcija srca.
Dr Milosav Tomović
Najvažnije tehnike ove metode predstavljaju stimulacija direktno u Hisovom snopu (HBP) odnodno stimuilacija lijeve grane Hisovog snopa (LBBAP) koja je trenutno preferirana metoda zbog veće stabilnosti elektrode i boljih tehničkih parametara. Dr Tomović je prezentovao konkretne detalje metode fiziološke stimulacije i objasnio da CSP postaje alternativa kada nije moguće plasirati elektrodu u koronarni sinus.
Uspješno postavljanje LBBAP-a potvrđuje se mjerenjem vremena do vrha R-talasa (RWPT) u V6, koje mora biti manje od 80 milisekundi.
Ocjenjujući stepen primjene ove složene kardiološke metode kod nas, dr Tomović je objasnio da se Crna Gora, Srbija i BiH nalaze u srednjoj fazi krive prikaza. Što se Balkana tiče, prednjače Rumunija, Bugarska, Slovenija i Hrvatska. Dr Tomović je, navodeći niz konkretnih stručnih preporuka u vezi s navedenom kardiometodom, naglasio da detaljna edukacija invazivnog elektrofiziologa predstavlja važan postulat plasmana ove metode.
Personalizovana stres ehokardiografija u dijagnostici srčane slabosti
Prof. dr Ana Đorđević objasnila je da je srčana slabost postala epidemija, te da ehokardiografija zauzima visoko mjesto u dijagnostičkom algoritmu. Ona je ocijenila da najveći dijagnostički izazov predstavlja srčana slabost sa očuvanom ejekcionom frakcijom gdje srce izgleda normalno, ali ima dijastolnu disfunkciju i povišene pritiske punjenja.
Prof. dr Ana Đorđević
Boks: Srčana slabost, kao globalna pandemija, pogađa 15 miliona odraslih u Evropi i 65 miliona u svijetu. Više od 50% čine žene.
Opisujući principe SEHO ABCDE protokola, dr Đorđević Dikić je objasnila da se SEHO koncept razvija u multiparametarski test koji procjenjuje kompletnu funkciju srca i pluća, poznat kao SEHO ABCDE.
A (Asimetrija): Otkrivanje regionalnih poremećaja kontrakcije.
B (B-linija): Procjena kongestije. Povećanje B-linija tokom stresa ukazuje na lošu prognozu.
C (Koronarna rezerva): Procjena rezerve pumpne funkcije.
D (Dijastolna funkcija): Praćenje pritisaka punjenja (E/E’ odnos).
E (Ejekciona frakcija): Mjerenje pumpne efikasnosti.
Protokol uključuje i procjenu koronarne rezerve protoka, što je ključni prediktor oporavka funkcije lijeve komore. Prevencija nastanka plućne hipertenzije predstavlja posebno važan izazov u osvajanju dodatnog prostora za omogućavanje daljih mogućnosti djelovanja i obezbjeđivanju dobrog zbrinjavanja pacijenata.
SEHO ABCDE je, kako je naglašeno ovom prilikom, nova generacija testova koja omogućava dublji uvid u patofiziologiju srčane slabosti. Ona omogućava preciznu fenotipizaciju i predstavlja osnovu za personalizovanu terapiju srčane slabosti, pri čemu je ova metoda lako dostupna i jednostavna za primjenu.
Anita Đurović
[1]Conduction System Pacing (engl.)
[2]Terapija srčane resinhronizacije
[3] 1. McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:1787–847; 2. SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293–302;
- CIBIS-II Investigators. Lancet 1999;353:9–13; 4. Pitt et al. N Engl J Med 1999;341:709-17;–50;
- Granger et al. Lancet 2003;362:772–6; 6. Go et al. Circulation 2014;129:e28-e292;
- Yancy et al. Circulation 2013;128:e240–327; 8. Levy et al. N Engl J Med 2002;347:1397–402
