Tarnerov sindrom

Dr Nataša Čurović Popović

Pedijatar, endokrinolog

Institut za bolesti djece, Klinički centar Crne Gore

Kada je Henry Huber Turner prvi put opisao ovaj sindrom, davne 1938. godine, nije se ništa više znalo o ovom stanju osim karakterističnog izgleda (fenotipskih karakteristika) osoba koje su odlikovali nizak rast i polna nezrelost. Danas znamo i uzroke i etiopatogenezu, imamo mogućnost rane dijagnostike, a ono što je najvažnije imamo mogućnost da, adekvatnom primjenom medicinskih naučnih znanja učinimo da ove djevojčice, ne samo žive dugo, nego i da svoj život žive veoma kvalitetno.

Tarnerov sindrom (TS) je jedno veoma kompleksno zdravstveno stanje, genetski uslovljeno, koje nosi veoma visok rizik morbiditeta i mortaliteta tokom čitavog života.

Od širokog spektra fenotipskih karakteristika najmarkantniji klinički znak je svakako poremećaj rasta i veoma nizak rast koji se danas uspješno liječi adekvatnom primjenom rekombinantnog humanog hormona rasta (rhHG). Druga stalnost ovog sindroma je primarna ovarijalna insuficijencija koja se takođe uspješno liječi primjenom supstitucione (nadoknadne) terapije polnim hormonima. Pa uprkos svim znanjima i mogućnostima dijagnostike i terapijskog pristupa, veoma se kasni u postavljanju dijagnoze, a samim tim i početku liječenja.

U ovom trenutku TS spada u grupu rijetkih bolesti. Ako znamo da žene čine više od polovine svjetske populacije onda je pitanje da li je TS zaista rijedak ili ga mi samo ne dijagnostikujemo. Kod 30% osoba sa TS dijagnoza se nikada ne postavi.

To je najčešća hromozomska aberacije zigota in utero. Prema podacima iz literature u čak 1-2% svih začeća nalazimo kariotip TS i 99% ovih začeća završava se pobačajem i mrtvorođenjima. U odnosu na živorođenu žensku djecu TS se javlja sa učestalošću 1:2000-2500.

Nastaje zbog strukturnih ili numeričkih aberacija jednog hromozoma X kod žena. Nemaju sve žene isti kariotip. Najčešće se radi o potpunom nedostatku jednog hromozoma X tzv. monozomiji X, dok su u drugim slučajevima česti mozaicizmi. Kod trećine osoba sa TS nalaze se strukturne promjene X hromozoma.

Razlog nedostajanja X hromozoma nije poznat. Riziko faktori, poput starosti majke, ishrane tokom trudnoće i slično, nisu identifikovani kao razlog rođenja djeteta sa ovim sindromom. Gubitak X hromozoma nastaje kao incident tokom diobe ćelije, odnosno nastaje zbog nerazdvajanja polnih hromozoma tokom mejoze germinativnih ćelije ili zbog nerazdvajanja polnih hromozoma tokom mitoze zigota.

Dijagnoza TS se nekada može postaviti još tokom trudnoće ultrasonografskim pregledom. Tipičan je nalaz nabora na zadnjoj strani vrata. Takav nalaz ne omogućava pouzdanu dijadnozu, ali nameće potrebu daljeg ispitivanja (biopsija horionskih čupica ili amniocenteza). Međutim, češće se dijagnoza postavlja nakon rođenja na osnovu specifičnog izgleda ovih djevojčica (fenotip) i niskog rasta. Nizak rasta je  najstalniji znak i najčešći je razlog otkrivanja TS u djetinjstvu. Veliki broj djevojčica otkriva se tek u adolescentnom uzrastu, a razlog za otkrivanje je odsustvo rasta dojki i izostanak menarhe. Nerijetko TS može da se otkrije i kod mlade, odrasle žene zbog amenoreje, steriliteta ili ponavljanih spontanih pobačaja. Čim se postavi sumnja na TS dijagnoza treba sa se potvrdi analizom kariotipa.

Karakterističan izgled lica u TS uslovljavaju epikantusni nabori, ptoza, spuštenost spoljašnjih uglova očiju, mikrognatija i nisko usađene ušne školjke. Vrat je kratak sa izraženim pterigijumom (nabori kože na zadnjoj strani vrata). Grudni koš je širok sa razmaknutim bradavicama dojki („štitast grudni koš“). Na koži se često nalazi veliki broj pigmentnih nevusa. Nokti su hipoplastični, a nokatna ploča hiperkonveksnog izgleda. Najčešća i najpoznatija skeletna anomalija je cubitus valgus (povećan lakatni ugao). Često postoji kratka IV metakarpalna kost. Kod 10% djevojčica uočava se i skolioza u doba adolescencija.

Zaostajanje u rastu je najstalnija karakteristika TS, počev od intrauterusne retadracije, sporog rastenja tokom djetinjstva i odsustva ubrzanog rasta u pubertetu. Finalna visina ovih djevojčica je u prosjeku oko 142-147 cm, što je oko 20 cm niže nego što je prosječna tjelesna visina žena u određenoj populaciji.

Razlog niskog rasta u TS nije klasičan neodstatak hormona rasta (HR) već je rezultat kombinovanog djelovanja primarnog poremećaja u rastenju kostiju, poremećaja spontane sekrecije HR i nedostatka estrogena. S obzirom da ne postoji klasičan deficit HR, terapija niskog rasta u TS nikada nije tako uspješna kao u slučaju prave supstitucije kod osoba sa deficitom HR.

Pored teško dostižnog cilja, postizanja normalne finalne visine, terapiju HR nužno je skladno ukomponovati sa terapijom koja omogućava indukciju puberteta i feminizaciju u odgovarajućem uzrasnom dobu. Kasno postavljena dijagnoza glavni je limitirajući faktor postizanja adekvatne finalne visine. Ako terapija počne prije 8. godine života, finalna, adultna visina biće za 10 cm viša u odnosu na ostvarenu visinu ako liječenje počne poslije 8. godine života. Stoga se preporučuje da terapija počne čim se uoči zastoj u linearnom rastu što je najčešće već u uzrastu odojčeta i malog djeteta.

Približno 90-95% djevojčica sa TS ima gonadnu disgenezu sa potpunim nedostatkom folikula i posljedično potpunim nedostatkom ovarijumskih hormona. Stoga je kod većine djevojaka sa ovim sindromom za stimulaciju razvoja sekundarnih polnih odlika potrebna supstituciona (nadoknadna) terapija polnim hormonima. Kod manjeg procenata djevojčica postoji rezidualna ovarijalna funkcija koja omogućava spontani ulazak u pubertet, ali nikada regularno menstruiranje bez supstitucije. „Timing“ uvođenja estrogena od presudnog je značaja kako za postizanje adekvatne finalne visine tako i za  kvalitet indukovanog puberteta. Prerano uvođenje rezultuje preranom fuzijom epifiza dugih kostiju i limitiranim rastom, a prekasno uvođenje nosi rizik od nastanka psihosocijalnih problema i patnje mlade djevojke. Takođe, odlaganje supstitucione terapije estrogenima povećava rizik od nastanka osteoporoze. Imajući u vidu prednosti i nedostatke primjene estrogena u ranijem u odnosu na kasniji uzrast, razuman je kompromis da se sa supstitucionom terapijom počne u uzrastu između 13 i 15 gdina.

Napredak u razvoju metoda fertilizacije in vitro, uz obezbjeđivanje jajne ćelije, danas omogućava trudnoću i kod žena sa TS. Takođe se očekuje i prevencija infertiliteta, zahvaljujući krioprezervaciji ovarijalnog tkiva u periodu dok djevojčica sa TS još uvijek ima folikule.

Na TS treba da se misli, kako bi se dijagnoza, a samim tim i terapija sproveli blagovremeno. Time bi se osobama sa TS obezbijedio bolji linearni rast, prolazak kroz pubertet u uzrastu kada se on očekuje i dobar kvalitet života u dugom vremenskom periodu sa minimalnom psihološkom i socijalnom traumom.