Dr Marina Sekulić
U neonatalnom periodu javljaju se patološka stanja koja se ne sreću kod starije djece i odraslih, a zahtijevaju transfuziološku potporu. Krvne komponente koje se najviše primjenjuju u neonatalnom periodu su: komponente eritrocita, trombocita, zamrznuta svježa plazma (ZSP) i krioprecipitat.
Stanja koja zahtijevaju ovu potporu su u prvom redu ANEMIJE koje mogu nastati zbog:
- Povećane destrukcije eritrocita
- Hemolizne imune anemije (aloimuna: ABO, Rh, minor grupe i autoimuna hemolizna anemija)
- Hemolizna neimuna anemija (hemoglobinopatija, talasemije…)
- Enzimski defekti eritrocita
- Strukturalni defekti eritrocitne membrane
- Mehanička destrukcija
- ..
- Smanjene produkcije eritrocita
- Urođena (Fanconi anemija, Diamond-Blackfan anemija, urođena diseritropoetska anemija…)
- Stečena (Parvovirus B19 infekcija, HIV, sifilis, deficijencija Fe…)
- Povećanog gubitka krvi usled KRVARENJA:
- Fetalno, placentalno, traumatski porođaj, koagulacioni poremećaji
- Kasno podvezivanje pupčane vrpce
- Feto-fetalna transfuzija
- Feto-maternalna transfuzija
- Jatrogenog gubitka krvi (često uzimanje uzoraka krvi radi laboratorijskih analiza)
Osim anemija, patološka stanja koja se mogu javiti u ovom uzrastu su i respiratorni distres sindrom, intraventrikularna hemoragija, sepsa, diseminovana intravaskularna koagulopatija (DIK), infekcije u sklopu raznih oboljenja.
U ovom uzrastu, novorođenče predstavlja vulnerabilnu grupu koja teže kompenzuje anemiju i hipovolemiju.
Anemija se klinički manifestuje sniženim vrijednostima hemoglobina i hematokrita kao i drugim simptomima koji su uglavnom vezani za hipoksiju (tahikardija/bradikardija, tahipneja sa epizodama apneje, slabo napredovanje u težini, povećana potreba za kiseonikom, povišena koncentacija laktata).
Na rođenju veća masa fetalnih eritrocita je odgovorna za visoke vrijednosti koncentracije hemoglobina i hematokrita i njihove vrijednosti iz uzorka uzetog iz pupčane vrpce iznosi 168g/L (137-201g/L), a hematokrit 0,55 (0,45-0,60). Neonatalni eritrociti sadrže 80% fetalnog hemoglobina, dok kod prevremeno rođene djece njegova koncentracija je veća i iznosi 95%.
Kratak životni vek neonatalnih eritrocita odgovoran je za postepeni gubitak mase eritrocita, a samim tim rezultira u padu vrijednosti hemoglobina i hematokrita, uvodeći tako neonatus u fiziološku anemiju. Najniže vrijednosti hemoglobina se sreću između 8. i 12. nedjelje života i kod novorođene djece rođene u terminu iznosi 90g/L. Kod stabilnih neonatusa, koji su dobro hidrirani i hemodinamski stabilni, vrijednost Hgb od 70g/L se dobro podnosi. Kod prematurusa koji su takođe u stabilnom stanju, vrijednost Hgb od 60-80g/L (Hct od 25-30) se toleriše bez nadoknade krvnim komponentama. Kod djece sa teškim srčanim i plućnim bolestima, bolestima srca i cijanozom, koncentracija hemoglobina ne smije da bude manja od 120g/L.
Ukupni volumen cirkulišuće krvi kod djece koja su rođena u terminu iznosi 85ml/kgtm, dok kod prevremeno rođene djece volumen je veći i iznosi 100ml/kgtm. Gubitak krvnog volumena od 10% smanjuje udarni volumen lijeve komore bez povećanja srčane frekvencije. Jedini kompenzatorni mehanizam, radi održavanja sistemskog pritiska koji se aktivira kao odgovor na nastalo stanje jeste porast perifernog otpora. Takođe, zbog smanjenog minutnog volumena i smanjene tkivne perfuzije nastaje smanjena oksigenacija tkiva i metabolička acidoza.
Zbog malog volumena cirkulišuće krvi neonatusa, korekcija anemije i nadoknada volumena transfuzijom krvnih komponenti, zahteva veliku obazrivost zbog opasnosti od preopterećenja kardiovaskularnog sistema.
Transfuzija eritrocita
Indikacije u kojima se primjenjuju transfuzije eritrocita jesu sledeće:
- klinički znaci anemije (tahikardija, tahipneja, apneja, slabo napredovanje, održavanje željenog nivoa hemoglobina),
- dodatna terapija u liječenju djece sa respiratornim distres sindromom, gdje transfuzija ima za cilj liječenje tkivne hipoksije,
- nadoknada jatrogenih gubitaka krvi.
Komponenta eritrocita za liječenje novorođenčeta treba da bude proizvedena od jednog davaoca koji je najmanje jedanput donirao krv u poslednje dvije godine. Transfuziolog se vodi principom JEDAN DAVALAC – JEDNO DIJETE. Iz jedne jedinice krvi prave se `dječije doze`, male zapremine, za više transfuzija istog pacijenta jer se time smanjuju rizici od krvlju prenosivih bolesti.
Novorođenče treba transfundovati filtriranim eritrocitima iste ABO i Rh krvne grupe, jedinica treba da bude stara do sedam dana i zapremine od 10-50 ml. Zapremina komponente se određuje na osnovu tjelesne mase novorođenčeta (5-15 ml/kgtm), i predstavlja optimalnu dozu koja će povećati vrijednost hemoglobina za 3g/L. Zbog male količine ekstracelularne tečnosti (zanemarljiva količina kalijuma, citrata, manitola, adenina) i male brzine davanja transfuzije (vrijeme trajanja transfuzije od 5h), izabrani medijum za konzerviranje komponente eritrocita ne predstavlja rizik kako za djecu rođenu u terminu tako i za prematuruse.
Transfuzija trombocita
Novorođenče ima isti ili niži broj trombocita u odnosu na odraslu osobu. Kod većine novorođene djece u prvim danima dolazi do pada broja trombocita, da bi se za 10-ak dana broj normalizovao. Ako je broj trombocita manji od 75-150×109/L može se govoriti o trombocitopeniji i tada treba utvrditi razlog.
Trombocitopenija nastaje kao posledica smanjene produkcije trombocita ili zbog njihove povećane razgradnje. Smanjenu produkciju uglavnom prate teža oboljenja (kongenitalna leukemija), dok se povećana razgradnja javlja sekundarno u sklopu neonatalne sepse ili DIK-a.
Indikacije:
Broj trombocita<100×109/L- Novorođenče sa značajnim krvarenjem (intrakranijalna, plućna hemoragija, rektalno krvarenje, svako drugo krvarenje koje ugrožava život i koje zahtijeva transfuziju jedinicu eritrocita) u protekla 72h kao i veća hirurška intervencija i ECMO.
Broj trombocita<50×109/L- Novorođenče nestabilnog kliničkog stanja (respiratorni distres sindrom, apneja, letargija…). Ekstremno nezrelo novorođenče (gestacija<28 nedjelja, TM<1000g) u prvoj nedjelji života i bez aktivnog krvarenja.
Novorođenčad koja primaju terapiju koja može uticati na funkciju trombocita, antikoaglutnu terapiju ili u sklopu DIK-a gdje dolazi do potrošne koagulopatije.
Broj trombocita<20x109/L– Sva novorođenčad bez aktivnog krvarenja i sa već navedenim indikacijama.
U terapiji se koriste standardni trombocitni koncentrat, koji se dobija procesom obrade jedinice cijele krvi, uzete klasičnim putem. U jednoj dozi koncentrata nalazi se 5,5-6 x1010 trombocita i ordinira se 10-15ml/kgtm.
Primjenjuju se ABO kompatibilni trombociti sa krvnom grupom novorođenčeta. U koliko nisu dostupni trombociti odgovarajuće krvne grupe, mogu se transfudovati trombociti AB krvne grupe.
Transfuzija svježe zamrznute plazme
Prihvaćene indikacije za transfuziju SZP jesu: DIK, krvarenje uzrokovano manjkom vitamina K, nasledni poremećaj smanjene sinteze faktora koagulacije.
Standardna doza SZP je 10-20ml/kgtm. Doza od 20ml/kgtm povećaće koncentraciju faktora koagulacije za oko 25% i normalizovati aPTT.
SZP treba da bude ABO kompatibilna sa krvnom grupom novorođenčeta.
Transfuzija krioprecipitata
Krioprecipitat je komponenta koja sadrži FVIII, vWF, fibrinogen, FXIII, fibronektin i u malom postotku ostale faktore koagulacije. Krioprecipitat je lijek izbora u liječenju urođenog deficita fibrinogena i FXIII kao i dodatna terapija u stečenim hipofibrinogenemijama, kao što je DIK. Uobičajna doza krioprecipitata je 20ml/kgtm.
Pomenuta kompleksna stanja zahtijevaju da se za postavljanje dijagnoze i ordiniranje terapije oformi multidisciplinarni tim stručnjaka kojeg će činiti: neonatolog, hematolog, transfuziolog i pedijatar.
