Ulcus cruris

Grizlica na nozi

Capture4Ulcus cruris je ulceracija lokalizovana na koži donjeg  dijela potkoljenice, koja u najvećem broju slučajeva nastaje kao rezultat hronične venske insu  cijenscije. Bolest je česta i obično se javlja kod starijih osoba.

Oko 90 odsto uliceracija nastaje kao posljedica cirkulatornih bolesti, a one mogu biti: venske, venske i arterijske, neuropatske i druge.

Venske ulceracije najčešće čine oko 70-80 procenata svih ulceracija donjih ekstremiteta.

Glavnu ulogu u nastanku venskih ulceracija ima hronična venska hipertenzija sa hidrostatskim i hidrodinamskim  refluksom,  do čega dolazi usljed distenzije kapilarnog bazena u koži  i povećanja permeabilnosti kapilara. Fibrinogen iz kapilara se u  vidu depozita taloži perikapilarno i blokira transport kiseonika  u tkivo. Slaba oksigenacija i ekstravazacija eritrocita dovode do znakova hipostatskog dermatitisa. Takvi uslovi dovode do otežanog iscjeljivanja nakon trauma, kao i kasnijeg nastanka dermoskleroze.

Faktori rizika za nastanak venskih ulceracija su varikoziteti, tromboza dubokih vena, kongestivna srčana bolest, gojaznost, smanjena  zička pokretljivost, imobilizacija nakon hirurških intervencija, tromboze nakon porođaja ili infarkta srca, profesije vezane za stalno sjedenje ili stajanje, traumatske povrede, frakture, edemi, te dugotrajna sistemska kortikosteroidna terapija.

Arterijske ulceracije se javljaju u oko 20  odsto slučajeva i nastaju kao posljedica oboljenja arterija donjih ekstremiteta. Najčešće je riječ o obliterirajućoj aterosklerozi, trombangitisu ili ponovljenim ateroembolijama.

 Rizični faktori za nastanak arterijski h ulceracija su dijabetes, hematološka oboljenja (anemije), siste mski vaskulitisi, oboljenja limfnih sudova, koronarna bolest, Birgerova bolest, hipertenzija, hiperlipidemija, intermitentna klaudikacija, vasku larne intervencije,  pušenje…

Neuropatske ulceracije se javljaju u oko 10 procenata slučajeva. Nastaju zbog periferne neuropatije kod šećerne bolesti, ponovljenih trauma, tabes dorzalisa, siringomijelije, te povrede spinalnih živaca. Ostali uzroci ulceracija na donjim ek stremitetima su trauma (promrzline, opekotine, radiacioni derma titis, arte cijelne traume), neoplazije, infekcije i panikulitisi.

Epidemiologija

Broj slučajeva ulceracija donjih ekstrem iteta kod odrasle populacije je od 0,2 do dva odsto. Iako se češće javlja kod starijih osoba, početak ulceracija krajem četvrte decenije registrovan je u oko 22 odsto slučajeva. Oboljenje značajno    utiče na radnu sposobnost, životne navike i zahtijeva visoke troškove liječenja.

Klinička slika

Dobro uzeta anamneza i klinička slika  će dati najbolje smjernice o kojoj vrsti ulceracije se radi.

Lokalizacija oboljenja

– perimaleolarno (tipično oko medijalnog maleolusa),

– mjesta pritiska i traume (stopalo, prsti, izbočine kostiju),

– plantarna strana stopala,

– glave metatarzalnih kostiju, – peta,

– mjesta ponovljene traume i gubitka senzibiliteta.

Komplikacije usljed ulceracije mogu dovesti do infekcija različitim patogenima, najčešće gram-pozitivnim i gram negativnim bakterijama, a češće se javljaju kod arterijskih i neuropatskih ulceracija nego kod venskih. Takođe, dovode do trajnog edema u predjelu skočnog zgloba zbog učestalih   infekcija i celulitisa okolnog tkiva, do kontaktnog alergijskog d ermatitisa zbog senzibilizacije na lokalne medikamente. Javljaju se i ekcematoidne “id reakcije” zbog hematogene diseminacije antigenih tvari iz raspadnog tkiva ulkusa. Osim ovih komplikacija, javlja se i osteomijelitis ispod ulceracije zbog čestih infekcija, naročito kod neuropatskih ulceracija i periostitis. Ono što  prati ulceracije je i osteoporoza i ankiloza zgloba usljed stalne imobilizacije kod hronične venske ulceracije. Iako je   rijetka, a veoma bolna, može se javiti i maligna alteracija koju karakteriše neprijatan miris bez tendencije zarastanja, podrivenenih ili izdignutih ivica.

Pretrage

Laboratorijske analize koje se rade u cilj u otkrivanja ulcerija su SE, KKS, DKS i holesterol, koje otkrivaj u eventualne  hematološke poremećaje, šećernu bolest i vaskulitis. Vrši se i analiza brisa ulceracije kod kliničkih znakova infekcije, celulitisa i drugih komplikacija.

Ostale pretrage uključuju indikaciju i izvođenje na višem referalnom nivou, a podrazumjevaju:

– epikutani (patch) test na komponente baza i konzervansa, antibiotike, sastojke zavoja kod nastanka kontaktnog alergijskog dermatitisa,

– biopsija ruba ulceracije (ukoliko nema tendencije zarastanja ni poslije tri mjeseca odgovarajuće intenzivne terapije) radi isključivanja maligne alteracije ili vaskulitisa,

– procjena vaskularnog statusa (doppler sonogra ja, kapilaroskopija, digitalna pletizmogra ja, određivanje ankle-brachiale index-a – ABI).

Liječenje

Opšte mjere koje je potrebno preduzeti su liječenje udruženih bolesti (edema, hipertenzije, dijabetesa, anemije itd), minimiziranje ili uklanjanje faktora rizika, promjena navika i favorizovanje svakodnevnog kretanja i vježbanja.

Što se tiče kompresivne terapije, ona predstavlja “kamen temeljac terapije” venskih ulceracija, a uključuje tretiranje kompresivnim zavojem, medicinske čarape sa graduisanim pritiskom, Unna kompresivne “čizme”, te neelastičnu bandažu. Graduisana kompresivna terapija podrazumjeva Hg i pravilno postavljen elastični zavoj. On mora biti postavljen od prsta do ispod koljena, uz prethodno eleviranu nogu ili u krevetu prije ustajanja.

Kontraindikacije koje se javljaju uz kompresivnu terapiju su poremećaj arterijske cirkulacije,in cirane rane sa jakim lučenjem sa akutnom upalom kože i potkožnog tkiva, metabolički endem i dekompenzacija srca.

Lokalna terapija mora biti prilagođena fazi zarastanja rane. Sve ulceracije se svakodnevno moraju prati mlakom vodom i blagim sapunom. Kupke koje se koriste su blagi rastvori KMnO4 ili povidon joda, i preporučuju se u svim fazama liječenja ulceracije.

Mehaničko čišćenje je neophodno u svim fazama ulceracije i može se primijeniti super  cijalna anestezija sa lidokain gazom ili mašću ukoliko se radi o čišćenju veoma bolnih ulceracija.

Obloge služe kako bi održavale vlažnost rane i najčešće se koriste obloge NaCl, više puta dnevno,  u trajanju od 15 do 30 minuta. Mogu poslužiti i za debridman nekrotičnih ucleracija ukoliko gaza natopljena NaCl ostane na rani dok se ne osuši, te se skidanjem gaze skinu i nekrotične naslage.

Kod ulceracija in  ciranih gram negativnim bakterijama (pseudomonas) preporučuju se obloge od 0.5 do pet odsto sirćetne kiseline.

Enzimska terapija se koristi za sekretorne nekrotične i suve nekrotične ulceracije.

Liječenje infektivnim zavojima ostaje u domenu specijaliste koji učestvuje u liječenju.

Lokalni kortikosteroidi se koriste kod kontaktnog alergijskog dermatitisa i hipostatskog  ekcema, a preporučuju se nisko ili srednje potentni preparati. Ukoliko govorimo o sistemskoj medikamentnoj terapiji, ona obuhvata poboljšanje periferne cirkulacije. Uvodi se i agresivna terapija infekcije sistemskim antibioticima širokog spektra, ciljano prema antibiogramu, naročito kod arterijskih i neuropatskih ulceracija, a preporučljiva je terapija u trajanju od 10 dana. Kod bolnih ulceracija se koriste analgetici, a kratkotrajno i sistemski kortikosteroidi kod izražene alergijske reakcije. Koriste se i ljekovi koji djeluju na zidove venskog krvnog suda.

Hirurške metode koje se koriste su hirurški debriman nekrotičnih rana. Na višem referalnom nivou oboljenje je moguče liječiti na više načina. Primjenjuje se rekonstrukcija krvnih sudova u težim slučajevima kad nema uspjeha nakon primijenjene konzervativne terapije, partibijalna fasciotomija kod izražene lipodermoskleroze, kao i transplantacija ko- že.

Ostale medote su na specijalističkom nivou tretiranja bolesti i obuhvataju relativno nove terapijske postupke koji mogu povoljno djelovati na angiogenezu i produkciju kolagen i arterijskog priliva. Ove metode uključuju meke lasere, ultrazvučnu terapiju, polarizovano svjetlo, magnetoterapiju i hiperbarični kiseonik.

Najčešće greške u liječenju ulkusa potkoljenica

Jedna od grešaka u liječenju je pogrešna primjena kompresije, jer je važnija adekvatna graduirana kompresivna terapija nego vrsta kompresije koja se koristi. Adekvatna medicinska kompesivna čarapa sa graduisanim pritiskom prilagođava se individualno (najbolje su medicinske elastične čarape koje se prema ABI i izmjerenom obimu noge dobiju na recept).

Greške u liječenju su i primjena lokalnih antibiotskih masti koje se neopravdano široko primjenjuju u terapiji venskih oboljenja. Pacijentu ne bi trebalo preporučivati mirovanje, već svakodnevno kretanje najmanje dva sata ili  zikalni tretman, što ukazuje na kućno, a ne na bolničko liječenje i česte konsultacije specijalista.

Indikacije koje ukazuju da je potrebno konsultovati specijalistu su periferna arterijska bolest, vaskulitis, dijabetičke komplikacije, atipična lokalizacija, sumnja na malignitet, uporni kontakti dermatitis i progresija uprkos odgovarajućoj terapiji.

Nepostojanje kontinuirane edukacije utiče na stvaranje grešaka u liječenju, a u cilju ispravljanja takve prakse neophodna je kontinuirana edukacija ljekara, medicinskih sestara i pacijenata (omogućuje izbor savremene terapije, ubrzava vrijeme zarastanja, smanjuje stopu recidiva, troškove liječenja i gubitak  radnih dana).

Piše: dr Dragutin Višnjić
Opšta bolnica Nikšić