Upalne bolesti crijeva: izazov još od Hipokrata

0
42

Prisjetimo li se da je još Hipokrat tvrdio da svaka bolest počinje u crijevima, postaće jasnije zašto je potrebno skrenuti pažnju na značaj očuvanja zdravlja ovog entiteta. Ipak, čini se, paradoksalno, da mu se, uprkos svemu, ne pridaje dovoljno značaja, pa bolesti ovog tipa bivaju otkrivene u poznoj fazi, a time je otežano i liječenje. U cilju aktuelizovanja ovog značajnog medicinskog izazova u okviru Devete Medikalove konferencije realizovana je sesija gastroenterologa u okviru koje su stručna predavanja imali prof. dr Brigita Smolović, dr Damir Muhović i dr Marija Đurović, ljekari Kliničkog centra Crne Gore.

Adekvatno pregledati pacijenta

Prof. dr Brigita Smolović, gastro-enterohepatolog Kliničkog centra Crne Gore, govorila je o ekstraintestinalnim manifestacijama upalnih bolesti crijeva. Ona je ovom prilikom naglasila da su upalne bolesti crijeva jako heterogene bolesti koje imaju  puno kliničkih manifestacija koje se karakterišu upravo kao ekstraintestinalne manifestacije. Dr Smolović je naglasila značaj rutinskog pregleda koji je ujedno i rutinska kontrola ovih komplikovanih stanja. Tokom pregleda neobično je važno uzeti dobru anamnezu i adekvatno pregledati pacijenta.

Nema organa ili organskog sistema u kojem se ne mogu ispoljiti ekstraintestinalne manifestacije u sklopu upalnih bolesti crijeva. Do 50% pacijenata ima najmanje jednu ekstraintestinalnu manifestaciju, ali ono o čemu se takođe mora voditi računa jeste da se neke intrestinalne manifestacije mogu javiti i prije postavljanja dijagnoze, npr:

Aftozni stomatitis, duboke, bolne ulceracije, koji se javlja u oko 20% slučajevia i to češće  kod Kronove bolesti nego kod ulceroznog kolitisa. Ne smije se zaboraviti ni da perianalna fistula može prethoditi i nekoliko godina prije nego što se kod pacijenta manifestuje Kronova bolest.

Ukazujući na podatke iz perioda 2019-2020, dr Smolović je upozorila da oko polovina pacijenata sa Kronovom bolešću, odnosno trećina pacijenata sa ulceroznim kolitisom,  imaju 1-5 ekstraintestinalnih manifestacija. Najčešće su u pitanjujavljaju artritisi, stomatitisi, uveitisi ili promjene na koži odn. koštano-zglobnom sistemu.

Kod Kronove bolesti registruje se značajno veći broj ekstraintestinalnih manifestacija  nego kod ulceroznog kolitisa, a one se češće javljaju kod žena ikod pušača. Kod ulceroznog kolitisa češće se javlja primarni sklerozirajući holangitis, za razliku od manifestacija na zglobovima koje su češće kod Kronove bolesti. Po dr Smolović, najčešće su muskuloskeletne manifestacije, potom dermatološke i očne lezije.

Ekstraintestinalne manifestacije kod upalnih bolesti crijeva mogu biti: reaktivne, komplikacije, povezane  i specifične za bolest. Za kliničare je veoma značajna činjenica da su neke entraintestinalne manifestacije  paralelne s kursom bolesti i omogućavaju posredno praćenje aktivnosti bolesti dok sun eke nezavisne. Periferni artritisi, eritema nodozum, sweet sindrom, aftozni stomatitisi i episkleritisi su obično paralelni s kursom bolesti i dobro reaguju na terapiju crijevne bolesti. Aksijalne promjene, aksijalni spondiloentritisi i periferni poliartikularni artritis obično ne reaguju na terapiju osnovne bolesti. — Postoji korelacija između dešavanja u crijevima, čak kada je prisutna i subklinička inflamacija, i zglobovima, ali ova dva stanja koegzistiraju a nisu uzročno posljedično povezani — kaže dr Smolović.

Ako je oboljeli mlađa muška osoba do 45 godina starosti, sa bolom u leđima koji traje duže od 3 mjeseca, koji se popravlja primjenom vježbi, ne popušta usljed odmora i koji imaju jutarnju ukočenost koja traje 30 min i duže potrebno je uputiti ga reumatologu. Takođe, kandidati za reumatološki pregled su i svi oni koji imaju prisustvo promjena na koži tipa psorijaze, anterijalnog globulitisa na očima ili pozitivnu porodičnu anamnezu sa spondiloartritisima. Mora se voditi račina o udruženosti poremećaja  koštano-zglobnog sistema i IBD[1]-a.

Primjena kratkotrajnih tura nesteroidnih inflamatornih ljekova pokazala se efikasnom u terapiji koštano zglobnih ekstraintestinalnih manifestacija kod IBD-a u remisiji.

Mukokutane ekstraintestinalne manifestacije su druge po učestalosti kod zapaljenjskih bolesti crijeva. Eritema nodozum je najčešća i nešto više se  javlja kod žena. Druga po učestalosti je  pioderma gangrenozum, koja se češće javlja kod oboljelih od Kronove bolesti. Hidradenitis suppurativa takođe može biti povezana sa upalnim bolestima crijeva kao i psorijaza je, takođe, IBD udružena manifestacija.

Ekstraintestinalne manifestacije se mogu, po objašnjenju dr Smolović, javiti i kao neželjeno dejstvo terapije. — Paradoksalno, anti TNF ljekovi koji se koriste u liječenju psorijaze, mogu izazvati promjene na koži koje su nalik psorijaznim. Rijetko se dešava, ali tada pacijentu možemo davati topičku terapiju i izmijeniti terapiju — kaže dr Smolović.

Očne ektraintenstinalne manifestacije koje se javljaju kod oboljelih od IBD-a su najčešće episkleritisi (ne prave oštećenja vida i neizazivaju  bol) i anteriorni uveitis. Oslabljen vid i bol u oku kod ovih pacijenata jasne su indikacije da se mora konsultovati oftalmolog.

Terapija

U liječenju zapaljenjskih bolesti crijeva jako je važno da pristup bude multidisciplinaran. U zavisnosti od slučaja primjenjuju se konvencionalna terapija i biološki ljekovi koji su dostupni na tržištu Crne Gore: anti TNF ljekovi, antiintegrini. Jako korisnom se pokazala primjena anti TNF ljekova.

Antiintegrini imaju korist samo kod perifernih artralgija koje imaju paralelan kurs sa tokom bolesti. Davanje samog ovog lijeka može, po dr Smolović, pogoršati ekstraintestinalne manifestacije kod 5-10% pacijenata. U odnosu na placebo, 60% pacijenata koji su primali anti TNF terapiju u 26. nedjelji terapije pokazalo je značajno bolji efekat. — Moramo slijediti bolesnikove simptome, moramo ga pregledati. Iako ima upalnu bolest crijeva, ne bazirati se samo na gastrointestinalnim, nego i na ekstraintestinalnim manifestacijama, jer će nam to jako puno značiti u planiranju terapije — kaže dr Smolović. Postoje i slučajevi koji imaju jako izražene manifestacije i mirnu bolest, pa je kod njih tim značajniji multidisciplinarni pristup.

Najbitiniji je klinički monitoring

Dr Damir Muhović, ljekar Kliničkog centra, predočio je prikaz slučaja ekstraintestinalnih manifestacija fistulozne forme Kronove bolesti. Kod Kronove bolesti jedna od najčešćih ekstraintestinalnih manifestacija je perianalna bolest, zbog čega se indikuje kolonoskopija. — Ukoliko nađemo pacijenta sa suženjem na debelom crijevu, ne treba žuriti sa hirurškim zahvatom, već prvo treba ispitati da li je struktura fibrozna ili upalna. Potrebno je pokušati sve moguće opcije, a hitna operacija je indikovana samo kod jasne dijagnoze — naglasio je ovom prilikom dr Muhović.

Postoji veći broj studija na osnovu kojih su napravljene preporuke iz 2017. koje govore da azatioprin može sa sigurnošću i bezbjedno da se uključi kod pacijenata čak i prije i nakon primjene  hirurškog pristupa kod inflamatornih bolesti crijeva. Ogroman je broj riziko faktora da pacijent završi na hirurgiji, kao i za što ranije uključivanje biološke terapije. Ona se obično primjenjuje u  kombinaciji sa azotioprinom.

U praćenju stanja pacijenata koji su na biološkoj terapiji najbitiniji je klinički monitoring, koji ljekara vodi kroz put bolesti svakog pacijenta. Kronova bolest, perianalna fistula, stenoza ileuma sa stenozom sigme, sa enteroenteralnom ileosigmnom fistulom, gastritis hernia, vulgarna psorijaza, psorijatični artritis, osteopenija, stomatitis artroza, osteomijelitis mandibule i kandidijaza usne duplje, nodozna struma i potreba za tireoidektomijom, blefarokonjuktivitis i histerektomija čine niz registrovanih ekstraintestinalnih manifestacija prezentovanog slučaja Kronove bolesti.  Tokom 30 mjeseci praćenja u ovom slučaju je izvršeno čak 5 optimizacija biološke terapije, a pored dvije duže remisije, ostalo su bile borbe s ekstraintestinalnim manifestacijama bolesti.

IBD nije samo bolest crijeva i crijevnog trakta. Gastroenterolozi su samo jedan segment u lancu koji bi trebalo da se pokreće istovremeno. Osnovna preporuka za uspješno liječenje je multidisciplinarni pristup.

Mukokutane manifestacije

Dr Marija Đurović je naglasila da su upalne bolesti crijeva kompleksne imunološke bolesti koje nastaju kao posljedica poremećenog imunološkog odgovora na konvencionalnu crijevnu floru kod genetski prijemčive osobe. Imaju hronični tok, a karakterišu ih faze relapsa i remisija praćene velikim brojem ekstraintestinalnih manifestacija. Ti procenti su značajni već kod Kronove bolesti, u odnosu na ulcerozni kolitis.

50% pacijenata sa Kronovom bolešću najčešće ima makar jednu ekstraintestinalnu manifestaciju. Smatra se da nastaju kao posljedica antigene mimikrije.

Bakterije se translociraju kroz oštećenu mukozu tankog ili debelog crijeva, pokreću kompleksan imunološki mehanizam, koji u daljem toku pogađa različita tkiva ili organe. Ekstraintestinalne manifestacije se javljaju i prije i poslije postavljanja dijagnoze upalne bolesti crijeva. Od mukokutanih ekstraintestinalnih manifestacija, kako navodi dr Đurović, najčešće su eritema nodozum, pyoderma gangrenosum,  sweet sindrom, aftozni stomatitis i hidradenitis suppurativa, te metastatska Kronova bolest.

U najčešće ekstraintestinalne manifestacije kod upalnih bolesti crijeva spadaju mišićno-skeletne ekstraintestinalne manifestacije, artritis, poliartritis malih zglobova, sarkoiditis, spondilitis, osteoporoza, polimiozitis, mukokutane ekstraintestinalne manifestacije, očne bolesti i sl. Prikazom slučaja ovih manifestacija dr Đurović je u nastavku izlaganja ilustrovala uspješan način liječenja.

                                                                                                 Anita Đurović

[1] Inflammatory Bowel Disease (engl.)