Izazovi u liječenju HIV infekcja u Crnoj Gori

0
54

Deveta Medikalova konferencija: POTREBNO JE OSAVREMENITI DOSTUPNU ANTIRETROVIRUSNU TERAPIJU U CRNOJ GORI!

Uz pregled stanja  liječenja HIV infekcija u Crnoj Gori, na Devetoj Medikalovoj konferenciji izražena je potreba za osavremenjivanjem antiretrovirusne terapije koja je dostupna u Crnoj Gori. Ovo posebno postaje važno ukoliko se shvati da raspoložive terapijske mogućnosti postaju ograničavajući faktor za uspješno liječenje pacijenata kod kojih se ispoljavaju neželjena dejstva terapije kao i pacijenata kod kojih se ispoljavarezistencija virusa  na dostupne ljekove. Na ovu temu govorile su dr Brankica Dupanović, dr Marija Nikolić i dr Snežana Dragaš, ljekari Kliničkog centra Crne Gore.

Akcenat je na testiranju

Podsjetivši da su prije 40-ak godina otkriveni prvi slučajevi tada ne baš jasno definisane bolesti mladih homoseksualaca u SAD-u, dr Brankica Dupanović je navela da najveći problem za liječenje HIV/AIDS-a predstavljaju njegova izrazita sposobnost mutacije i njegove genetske varijacije. Iz tog razloga doktorka je  objasnila da je akcenat na testiranju tj.na otkirvanju infekcije kod što većeg broja zaraženih. Sa antiretroviralnom terapijom se kreće čim se ispostavi da je pacijent inficiran, ne zavisno da li je u pitanju mali broj virusnih kopija ili da je pacijent u stadijumu AIDS-a. U ovom trenutku realna je   nada da će u narednih 10-ak godina doći do otkrića  značajno modernizovanih terapija sa aspekta komfora primjene obzirom da se radi o terapiji koja se prima cijelog života.

2020. bio je cilj da 90% inficiranih HIV-om zna za svoj status, a do 2030. projektovano je da oko 95% zna svoj virusni status, da je 90% njih na redovnoj antiretrovirusnoj terapiji i da 90% pacijenata na terapiji postižeželjene efekte terapije tj.nedetektabilan nivo virusa u krvi. Trenutno je oko 40 miliona ljudi na terapiji i preko 500,000 novih slučajeva HIV infekcije se otkrije godišnje.

Uz osvrt na tehnologiju testiranja u Kliničkom centru, dr Dupanović je objasnila da nakon asimptomatske faze slijedi progresivna faza bolesti, ali se ne može reći da postoji tipična progresija. Brzi progresori pokazuju znake bolesti nakon 3-4 godine od infekcije, ali taj period može trajati i do 20-ak godina.

Akutni retrovisni sindrom se klinički ispoljava odmah nakon infekcije kod blizu 80% osoba i javlja se u periodu od 1 do6 ili do čak 8 sedmica nakon infekcije. Simptomi mogu biti: povišena tjelesna temperatura, uvećane žlijezde, bol u mišićima, zglobovima, pojava tečne stolice, glavobolje, a u manjem procentu (oko 15%) i  gubitak tjelesne težine, hepatosplenomegalija, pneumatološki simptomi koji mogu biti burni, psihički poremećaji  i sl.

U toku bolesti dolazi do pada CD4 T-limfocita i pojave pojedinih oportunističkih infekcija. Cilj je da se kod pacijenta što ranije posumnja na infekciju HIV virusom i na taj način da se se testirati što veći broj pacijenata što bi rezultiralo da zaraženi pacijenti započnu  što ranije  liječenje.

Oprez: AIDS je pozna faza!

Dr Marija Nikolić govorila je o otkrivanju HIV-a u stadijumu AIDS-a. AIDS, kako je podsjetila, predstavlja razvijenu bolest, odnosno terminalnu fazu u infekciji virusom HIV-a. — Koliko vremena će proći od ulaska virusa u organizam do razvoja kliničke slike HIV-a odn. AIDS-a, da li će to biti nekoliko mjeseci ili 10 do15 godina  zavisi kako od karakteristika samog pacijenta tako i od citopatogenih karakterisitka samog virusa — upozorila je dr Nikolić.

Veoma je bitno znati da HIV virus uništava ćelijski  imunitet organizma. On zapravo vrši uništavanje CD4 limfocita i slabi odbranu organizma protiv svih virusa, a time i virusa HIV-a. Vremenom se smanjuje odbrambena sposobnost organizma i dolazi do razvoja oportunističkih infekcija i oportunističkih tumora. U uslovima oslabljenog odgovora organizma endogene infekcije obično imaju bizaran, produžen, neobičan tok (kandidijaza, reaktivacija neobičnih virusnih endogenih infekcija, sarkom i sl.). Ističući značaj rane dijagnostike, dr Nikolić je objasnila da su u sklopu oportunističkih manifestacija bolesti najčešće infekcije pluća.

Ukoliko se dijagnoza postavi kasnije, liječenje je neizvjesno zbog oportunističkih infekcija, broj bolničkih dana se produžava, a time i  ishod liječenja uopšte postaje neizvjestan. – Jako  je bitno vrijeme i imunološki status pacijenta – ističe dr Nikolić.

Tuberkuloza je druga manifestacija po učestalosti u plućnim infekcijama. Njena klinička slika u ovom kontekstu je nespecifična, a ishod je jako neizvjestan. Promjene na CNS-u, takođe, predstavljaju dodatni problem. To mogu biti pacijenti koji povremeno imaju glavobolje, nespecifične tegobe koje se kasnije razvijaju, multifokalne prstenaste promjene, cerebralne promjene, encefalopatiju, komu i sl. Što se tiče kožnih manifestacija, dolazi do pojave multiplih promjena na licu, u usnoj  duplji, gingivama, a one mogu izazvati probleme sa gutanjem. Uz njih, rasprostranjeni su i poremećaji vida.

Prema podacima IJZ-a koji se odnose na period 2007-2021. dominantna je incidenca 157 na 1,000 stanovnika. U Crnoj Gori je u vremenskom okviru 1989-2021. otkriven  331 HIV pozitivni pacijent, a u momentu otkivanja 156 pacijenata bilo je u fazi AIDS-a. 87% slučajeva čine muškarci, a 89% pacijenata bili su starosti 20-49 godina. Prevalenca AIDS-a u Crnoj Gori je 2021. bila 0,02 %, a najviše je slučajeva registrovano u centralnom dijelu: 53%. Među gradovima dominira Podgorica, gdje je registrovano 77 slučajeva, odnosno 44%.

Rana dijagnoza presudno važna

Dr Brankica Dupanović je objasnila da pacijenti koji su na antiretrovirusnoj terapiji, koji ne uzimaju psihoaktivne supstance i čija je infekcija otkrivena u ranoj fazi normalno rade i  stvaraju kao i pre postavljanja dijagnoze. To je, kako je objasnila, jedno od najvećih dostignuća terapije koja ne samo da vrši supresiju virusa, nego i sprečava širenje virusa u populaciji. Virus je tada, kako je navela, nemjerljiv u krvi. Ipak, neophodno je da pacijent bude motivisan za uzimanje terapije. 99% naših pacijenata, istakla je dr Dupanović, redovno uzima terapiju.

Rezistencija je posebna opasnost

Budući da naš zdravstveni sistem raspolaže terapijskim mogućnostima koje nažalost nijesu usklađene s modernim svjetskim trendovima, posebnu opasnost za neuspjeh liječenja, ili njegovu opstrukciju, čini rezistentnost na dostupne ljekove.  Dr Snežana Dragaš objasnila je da rezistencija ukazuje na otpornost ne samo na antiretrovirusne ljekove, nego na bilo koje ljekove koji se koriste za liječenje mikroorganizama i nekih drugih oboljenja.

Rezistencija na antiretrovirusne ljekove nastaje kao posljedica intenzivne virusne replikacije i selektivnog pritiska antiretrovirusnih ljekova. Ona zavisi od osobina samog virusa, njegove replikacije, intenziteta, genetske varijabilnosti rekombinacija, od ljekova, njihove farmakokinetike, farmakodinamike, kao i od komplijanse pacijenta. Svakim prekidom terapije favorizuje se razvoj rezistencije.

Postoji primarna i sekundarna rezistencija. Primarna rezistencija je rezistencija patogena na određenu terapijuprije nego se započne liječenje antiretrovirusnom terapijom. Sekundarna rezistencija se razvija tokom primjene terapije. Sama rezistencija utiče na efikasnost ljekova i jako smanjuje opcije za dalje liječenje. NBR rezistencija je otpornost na više klasa antiretrovirusnih ljekova, što je veliki problem.

U liječenju HIV infekcije ljekari se, po interpretaciji dr Dragaš, vode preporukama Vodiča Evropskog udruženja za HIV/AIDS. Najnoviji vodič iz 2021. preporučuje da već prilikom prvog pregleda treba obavezno uraditi test primarne rezistencije i genotipizaciju virusa. Nalaz koji se dobije može da ukaže na osjetljivost virusa na antiretrovirusne ljekove ili otpornost koja ima stadijume od niskog do visokog. Budući da su u Crnoj Gori ova testiranja nedostupna, navedeni testovi naših pacijenata vrše se u Institutu za mikrobiologiju i imunologiju u Beogradu.

SZO ima veoma razvijen monitoring razvoja rezistencije na globalnom nivou. Prema podacima iz 2019. primarna rezistencija u regionu se računa na oko 5,9 %, za Srbiju i Crnu Goru. Postoji velika otpornost na ljekove iz grupa nukleozidnih i nenukleozidnih inhibitora genske transkriptaze, i taj procenat u svijetu iznosi oko 10%. Ovo predstavlja veliki problem zato što ljekovi postaju neupotrebljivi. S tim u vezi, SZO preporučuje  da se u zemljama koje imaju visok procenat primarne rezistenicje na ove ljekove pređe na ljekove iz grupe inhibitora integraze, naročito onih koji izazivaju veliku supresiju ili da se pređe na ljekove iz grupe proteaznih inhibitira ukoliko ovi nijesu dostupni.

Studijski podaci u vezi s procjenom genotipova i rezistencije u našoj zemlji (2014-2018) pokazuju na 68 uzoraka da je procenat primarne rezistencije oko 14,7%, sa polimorfizmima, sa najvećom prevalencom rezistencije na NRT i NDR. Dominantan je genotip A, sa dokazanom primarnom rezistencijom na antiretrovirusne ljekove. Do kraja 2020. godine oko 27,5 miliona ljudi u svijetu bilo je na antiretrovirusnoj terapiji.

Procenat sekundarne rezistencije varira od zemlje do zemlje, ali to generalno nijesu visoki procenti.  Dokazano je da je najveća otpornost na ljekove iz grupe nukleozidnih i nenukleozidnih inhibitora i najveći procenat je pacijenata otpornih na dvije klase antiretrovirusnih ljekova.

Kod nas je, po riječima dr Dragaš, registrovano 8 rezistentnih pacijenata, od njih je 6 na antiretrovirusnoj terapiji, a trenutno ih je ukupno oko 222. Jedan pacijent je otporan na sve 4 vrste ljekova, što je prava rijetkost, i kod ovih pacijenata su jako sužene mogućnosti terapije.

Visok stepen primarne rezistencije

Prevalenca primarne rezistencije kod nas je veća nego u Evropi, gdje je oko 10%. Imamo pojavu novog genotipa A kod kog je primjećen nivo primarne rezitencije od skoro 50%. Prevalenca sekundarne rezistencije je oko 2,7%, sa rezistencijom na ljekove koji imaju nižu genetsku barijeru.

Najveća rezistencija uočena je kod pacijenata koji su više puta mijenjali terapijske protokole, pogotovu sa više od 3 promjene. Za sada mnoge od terapijskih mogućnosti nijesu kod nas dostupne, a SZO insistira na praćenju genotipova i rezistencije jer je to važan pokazatelj mogućnosti djelovanja u odnosu na virus.

                                                                                           Anita Đurović