Obim posla za dijabetologe povećava se iz dana u dan, ali se povećava i opseg mogućnosti uticaja na dijabetes
19-og novembra uspješno je realizovana nova Medikalova endokrinološka radionica koja je, ovog puta u Budvi, bila prilika da endokrinolozi primorske regije i Cetinja razmijene iskustva iz kliničke prakse, istaknu važeće preporuke za liječenje, edukujući se u cilju usavršavanja svojih usluga. Ključna riječ sastanka bila je: dijabetes tipa 2, a pošto se radi o činiocu koji u zdravlju pacijenta povlači brojne druge konsekvence, govorilo se i o komplikacijama ovog stanja, dostupnim terapijskim protokolima, a akcentovana je i prevencija. Moderator Radionice bio je dr Igor Bjeladinović, a edukatori su bili dr Nataša Kocić, dr Nevenka Bećir, dr Suzana Ivanović, dr Nataša Radović, dr Valentina Kalinić i dr Verica Milosavljević. U praktičnom dijelu sastanka dr Miroslav Stanišlijević i dr Marija Stanišić opisali su signifikantne kliničke slučajeve iz prakse. Skup su podržale kompanije Astra Zeneca i Pharmanova.
Dr Igor Bjaladinović: – Dijabetes je izbio na treće mjesto po brojnosti na Zemljinoj kugli, tako da se obim posla za dijabetologe povećava iz dana u dan, ali se povećava i opseg mogućnosti uticaja na dijabetes!
Prosjek starosti pomjeren sa 60 na 45 godina!
Dr Nataša Kocić, internista endokrinolog Opšte bolnice u Baru, ukazala je na pravila dijagnostike dijabetesa i ciljeve u liječenju. Vršeći upoređenja stanja u ovoj oblasti u odnosu na ranije trendove, ona je navela da je prosjek godina starosti dijabetičara ranije bio 60 godina, a pacijenti su imali povećanu tjelesnu masu, bili su pokretni, neinformisani i nemotivisani. Danas je starosna granica pomjerena na 45 godina. Pacijenti su fizički neaktivni, bolje informisani, ali indiferentni. Kao glavnog krivca za razvoj dijabetesa tipa 2 dr Kocić je istakla brzu hranu.
U okviru ciljeva liječenja primarna je optimalna glikoregulacija, a zatim korekcija komorbiditeta i prevencija razvoja hroničnih komplikacija: kardioprotekcija i nefroprotekcija. Navodeći standardizovane preporuke za liječenje, dr Kocić je iskoristila priliku da potencira da HbA1c u vrijednosti većoj od 8 nije prihvatljiv ni za jednu kategoriju pacijenata.
Podsjećajući stručnu publiku na principe mjerenja nivoa glukoze u krvi i načine dijagnostike, dr Kocić je naglasila da za tip 2 dijabetesa nezamjenljiv značaj ima promjena životnog stila: povećana fizička aktivnost, prilagođena ishrana i redukcija tjelesne težine. — Gubitak tjelesne težine udružen je sa redukovanjem simptoma dijabeta, redukcijom rizika od komorbiditeta i redukcijom rizika od dugoročnih komplikacija. Jako je bitno informisati pacijente da je jako bitno da vježbaju, da imaju balansiranu ishranu i da redukuju indeks tjelesne mase — istakla je ona.
Uz pregled bogate palete aktuelnih klasa ljekova i najnovijih preporuka iz 2021. godine dr Kocić je sugerisala kolegama ljekarima: — Razmotrite dodatne komrbiditete i faktore rizika za svakog pacijenta kada birate terapiju za njega. Da minimalizujemo hipoglikemiju biramo SGLT2, GLP1 ILI DPP4. Ukoliko hoćemo da smanjimo indeks tjelesne maase pacijenta na prvom mjestu dajemo GLP1 receptor agoniste, ukoliko pacijent to ne toleriše: SGLT2 i na kraju DPP4, koji su neutralni kod ovih pacijenata.
Kardiovaskularne komplikacije prisutne već na startu
Dr Nevenka Bećir, internistkinja Opšte bolnice u Baru, opisala je kardiorenalne rizike kod pacijenata sa dijabetesom. Snižavanje glikoliziranog hemoglobina za samo 1%, upozoreno je ovom prilikom, značajno smanjuje makro i mikrovaskularne komplikacije dijabetesa.
Dr Bećir je dalje objasnila da je neke od najčešćih komplikacija u dijabetesu: hipoglikemiju, dijareju, glavobolju, povećanje tjelesne mase, retenciju vode, moguće kontrolisati efektivnim oralnim antidijabeticima, a njima je moguće uticati i na značajno smanjenje glikoziliranog hemoglobina.
Kada je u pitanju kardiovaskularni rizik u dijabetesu tipa 2, dr Bećir je navela da kod ovih pacijenata nema niskog rizika. Obično je već na startu prisutan i visok krvni pritisak, što ima uticaj na bubrežnu slabost. Pogotovu je visok rizik prisutan kod pacijenata sa trajanjem dijabetesa od 10 godina, sa trajnim oštećenjima vitalnih organa. Umjeren rizik prisutan je kod mladih pacijenata, sa dijabetesom tipa 1 ili mlađim od 50 godina sa dijabetesom tipa 2, sa trajanjem dijabetesa manjim od 10 godina, ali bez dodatnih faktora rizika. Nažalost, to najčešće nije slučaj. — Već na početku nam dolazi pacijent sa otkrivenim dijabetesom i makar hipertenzijom, a kamoli nekom ishemijskom bolešću srca — kaže dr Bećir.
Svega 1 od 10 pacijenata sa dijabetesom tipa 2 u kliničkoj praksi nema potvrđenu kardiovaskularnu bolest već od starta!
Kardiorenalna bolest predstavlja najčešću ranu komplikaciju dijabetesa tipa 2, pa je neophodno već od početka liječenja raditi analize u tom smjeru. Poboljšanje stope dijagnoze u ranoj fazi od je suštinskog značaja za poboljšanje ishoda. Stoga je uloga ljekara veoma bitna.
40% pacijenata sa dijabetesom tipa 2 progresijom bolesti razvije hroničnu bubrežnu bolest! 68% razvije disfunkciju lijeve komore !
Dr Igor Bjeladinović: – Gajdlajni pokazuju jednu bitnu stvar, a to je da daju veću slobodu u odabiru načina liječenja i vremena primanja terapije, tako da inovativni ljekovi polako zauzimaju ona mjesta koja im pripadaju. Poštujući zdravstvene sisteme, poštujući sisteme zdravstvenog osiguranja, mi moramo u sljedećem vremenu biti sposobni da adekvatno primijenimo te nove terapije.
Najmasovnija bolest
– Ako uzmete da 10% naše populacije ima dijabetes, a 4% njih za to i ne zna, onda se, nažalost, bavimo stanjem koje je najmasovnije – upozorava dr Valentina Kalinić, internista endokrinolog Kliničkog centra Crne Gore. Ističući da je jako bitno izabrati pristup liječenju koji neće narušavati kvalitet života pacijenta, dr Kalinić je upozorila i da pacijenti već na startu kasne 5 godina u dijagnozi, što je važan razlog za pravovremenu primjenu adekvatne inovativne terapije. 50% ovih pacijenata startuje sa komplikacijama, pa je holistički pristup posebno bitan jer, kako ističe dr Kalinić, tek zadovoljan pacijent može uspješno da se liječi.
Ljekari su u mogućnosti da biraju lijek, pa se to i vrši selektivno, s obzirom na pojedine faktore rizika kod pacijenta. — Novootkrivenom dijabetu tipa 2 tog dana tražite klirens. Tog dana kasni 5 godina i već ne znate da li ima proteinuriju ili mikroalbuminuriju. Ti su znaci da se dešava nešto u njegovim krvnim sudovima. Možda ćete mu pomoći i prevenirati ga tog momenta za neki kardiovaskularni događaj — sugerisala je dr Kalinić. Ističući da nema tog lijeka koji može da košta državu koliko košta hemodijaliza, dr Kalinić je ukazala na dostupnost moćnih ljekova za sprečavanje progresije aterosklerotskih komplikacija. U tom cilju, npr., preporučena je i primjena SGLT2 inhibitora sve do dijalize kod pacijenta koji ima razvijenu bubrežnu slabost. — Raspolažemo moćnom skupom terapijom, ali to je terapija budućnosti, sa po 5 efekata u jednoj tableti — objasnila je ona ističući da svaki kontakt s pacijentom osvježava i motiviše ga da on preuzima i kontrolu za naručivanje daljih kontrolnih pregleda, npr. pregled očnog dna.
Smatra se da teške hipoglikemije koje nisu registrovane pogađaju šestinu ukupnog broja ovih pacijenata u Evropi.
Ističući da nepravovremenom i neadekvatnom terapijom ljekar rizikuje da izgubi povjerenje pacijenta, dr Kalinić je objasnila da je zadovoljenjem ovih potreba pacijentu moguće podići stepen zainteresovanosti za sopstveno stanje. Izmjena stila života, edukacija i kontrola su, s tim u vezi, posebno potencirani ovom prilikom, a u svemu pomažu moćni ljekovi koji su na raspolaganju.
Kasni se sa dijagnozom!
Dr Nataša Radović, internista endokrinolog Opšte bolnice u Meljinama, ukazala je na negativni trend kašnjenja sa dijagnostikom hronične bubrežne bolesti kao komplikacijom dijabetesa 2. Ona je podsjetila da su do 2017. samo ACE inhibitori i angiotenzin blokatori korišćeni za smanjenje progresije bubrežne bolesti za nekih 40%, i smanjivali rizik od nastanka kardiovaskularnih bolesti za 24%.
Danas se smatra da oko 840 miliona ljudi boluje od hronične bubrežne bolesti, što je za oko 80% više nego broj onih koji imaju šećernu bolest, a 10 puta više nego što je ljudi koji imaju neku od malignih bolesti.
Hronična bubrežna bolest, nažalost, ne daje dovoljno specifičnih simptoma, pa je to jedan od razloga zbog čega se teško dijagnostikuje, posebno u ranim stadijumima kada bi moglo da se nešto učini po pitanju smanjenja progresije. — Najmanji broj oboljelih je u stadijumu kada je glomerulska filtracija snižena ispod 30 ml/min, a i tu imamo 50% bolesnika koji se dijagnostikuju. U ranim i srednjim stadijumima dijagnostikuje se 18-20% bolesnika — upozorava dr Radović.
Pacijenti sa hroničnom bubrežnom bolešću 69 puta češće umiru nego što dolaze do stadijuma terminalne bubrežne insuficijencije. Najčešće umiru od kardiovaskularnih bolesti. Kod ovih pacijenata 2-3 puta je veći rizik od kardiovaskularne smrti.
Opisujući postupak procjene bubrežne funkcije dr Radović je objasnila da čak i male promjene u koncentraciji kreatinina znače da je bubrežna bolest već uznapredovala. Dijagnoza može biti potvrđena i ukoliko je koncentracija albuminurije manja od 30 ml/min, ali, kako upozorava dr Radović, ovo je nespecifičan pokazatelj, pa treba biti oprezan. Nefrološki vodiči preporučuju skrining kod osoba sa visokim rizikom, arterijskom hipertenzijom, dijabetesom ili kardiovaskularnom bolešću. Sama bubrežna insuficijencija, kao i albuminurija, bez dijabetesa, dovodi do povećanja i kardiovaskularnog morbiditeta i povećanog rizika od propadanja bubrežne funkcije.
Ističući da je u procesu liječenja dijabetesa najvažnija edukacija pacijenta, dr Radović naglašava i značaj početne procjene glomerulske filtracije. To se danas uspješno vrši pomoću dostupnih formula, a parametre dijagnoze potrebno je ponavljati kako bi se došlo do tačne definicije bolesti. Studijski je dokazano da ukoliko se rano detektuju ovi događaji, pacijentima je moguće produžiti život za 11 godina. Cilj liječenja kod pacijenata koji imaju očuvanu bubrežnu funkciju jeste prevencija, dok se kod ostalih mora voditi računa o kombinovanju terapijskih sredstava, posebno metformina.
Samo 20% oboljelih ima dobru regulaciju!
Dr Suzana Ivanović, internista endokrinolog Opšte bolnice „Danilo I” na Cetinju, opisala je metaboličke efekte antihiperglikemika. Ona je podsjetila da je broj oboljelih od šećerne bolesti u svijetu veći od 400 miliona i upozorila da bez obzira na to što su na raspolaganju fantastični ljekovi, čak više od 50% oboljelih ima neregulisano stanje, a samo 20% oboljelih ima dobru regulaciju.
Opisujući spektar terapijskih pristupa, uz uporednu analiza efekata ljekova, dr Ivanović je predstavila studijske podatke i razlike u metaboličkim efektima pojedinih ljekova. — Metaanaliza opservacionih studija pokazala je da i GLP1 receptor agonisti i SGLT2 inhibitori imaju značajno dejstvo u smislu sprečavanja velikih neželjenih kardiovaskularnih dešavanja koji imaju i komplikacije i boluju od šećerne bolesti — kaže dr Ivanović. Primjenom ovih terapijskih linija značajno su redukovane hospitalizacije, a renalni rizik redukovan je za 41%. Pozivajući se na rezultate metaanalize koja je obuhvatila više od 4 miliona pacijenata sa tipom 2 šećerne bolesti, dr Ivanović navodi da je pokazano da samo nešto više od 30% pacijenata ima prisustvo kardiovaskularnih bolesti. Uglavnom su to pacijenti koji imaju kardiovaskularni rizik. Podaci velikih studija pokazuju da je primjenom dapagliflozina kod pacijenata sa verifikovanom kardiovaskularnom bolešću i faktorima rizika došlo do redukcije hospitalizacija od kardiovaskularne insuficijencije za 27%, a kod pacijenata koji imaju faktore rizika registrovano je smanjenje hospitalizacija za nešto više od 35%. Redukovani su renalni rizici za 47%, a kod pacijenata koji su imali faktore rizika: za skoro 50%.
Budući da je statistički značajna razlika primijećena u efektima pojedinih terapijskih sredstava, dr Ivanović ukazuje da je potrebno voditi računa u adekvatnoj primjeni terapije i izvršiti tačnu procjenu stanja pacijenta i njegovih metaboličkih potreba.
Hormon dobrog zdravlja
Odgovarajući na dilemu o tome da li je vitamin D vitamin ili hormon, dr Verica Milosavljević, internista endokrinolog Opšte bolnice u Baru, objasnila je da se danas smatra zastarelom konstatacija o tome da je u pitanju vitamin. — Vitamin D se ne smatra pravim vitaminom već hormonom i citokinom. Najvećim dijelom, u čak 88% sintetiše ga jetra, manje je vezan za albumine — 11%, a samo 0,03 je slobodan u cirkulaciji. Uz opis prirode i smjernica za primjenu vitamina D, dr Milosavljević je podsjetila da su prirodni izvori ergokalciferola (vit. D2) u ishrani jetra, masna riba, žumanca kao prirodni izvori. Pošto to nije dovoljno, važna je koncentracija holekalciferola (vit. D3) koji se stvara pod dejstvom sunčevih zraka.
Visoko efektivan resurs
Skoro 70% evropske populacije u riziku je da ima suboptimalne nivoe vitamina D. Sinteza do aktivnog vitamina D vrši se preko hidroksilacija u jetri i bubrezima. On nije samo vezan za kožu već ima brojna dejstva u vezi s brojnim procesima u organizmu: npr. antikancersko dejstvo, dejstvo na imuni sistem, autoimuna oboljenja, na mišiće, kardiovaskularni sistem, na metabolička oboljenja, insulinsku senzitivnost, mehanizam kalcijuma i fosfata, uz dejstvo na koštani sistem.
Upozoravajući na činjenicu da provjera nivoa vitamina D nije standardizovana kod većine ljekara, dr Milosavljević je predstavila smjernice za njegovo doziranje. Deficijencija se konstatuje pri nivou manjem od 9 nmola/l. Optimalno, vrijednost vitamina D treba da je preko 75 nmola/l. Potencijalni benefit na tok malignih bolesti postoji kod nivoa 100-125 nmola/l, a u vezi sa suplementacijom, uprkos uobičajenom stavu da nije moguće biti „predoziran” tokom radionice je skrenuta pažnja da bi ipak trebalo voditi računa o primjeni visokih doza. Naime, preporučeno je da se uzimanje visokih doza vitamina D smije vršiti samo tokom određenog vremenskog perioda, najviše 15 dana. U suprotnom se kao neželjeni efekt javlja kalciurija.
Pospanost, opadanje kose, problemi sa gastrointestinalnim sistemom, blago povišen TTH, neki su od simptoma deficita vitamina D. Ističući da je procjena nivoa vitamina D jedan od najznačajnijih poduhvata u vezi sa zdravljem, dr Milosavljević je upozorila da korišćenjem zaštitnog faktora pri izlaganju suncu sprečavamo stvaranje vitamina D. Isti efekat ima sunčanje kroz stakla (na bazenu, u spa centru), a vitamin D se ne stvara ni ukoliko suncu izlažemo potamnjeli ten.
Šta kaže klinička praksa?
U okviru radioničkog dijela sastanka dr Miroslav Stanišlijević i dr Marija Stanišić potrudili su se da kroz prezentacije slučajeva iz kliničke prakse ukažu na neke pojedinosti u vezi s dijabetesom tipa 2. Ovom prilikom istaknuto je da se ne smije zanemariti razmišljanje o primarnoj prevenciji kardiovaskularne bolesti u toku liječenja dijabetičara. — Ukoliko ni pacijent još uvijek ne može da shvati o čemu se radi, vi morate — naglasio je dr Igor Bjeladinović.
Dr Marija Stanišić je potencirala hrabrost u pristupu uključivanju inovativnih terapijskih protokola u ranim fazama bolesti. Postavila je pitanja o izbjegavanju rizika od hipoglikemija, mogućnosti zaštite pacijenata od budućih neželjenih događaja, učestalosti sprovođenja godišnje kontrole bubrega (2 puta), sprovođenja konsultacija s kardiologom, korekciji nivoa vitamina D. Holistički pristup, modifikovanje životnih stilova i adekvatan pristup terapiji ključevi su rešenja. Već 1 od 4 pacijenata sa hroničnom bubrežnom slabošću ima predispoziciju da završi na dijalizi, što je ne mali razlog za dodatni angažman na ranom otkrivanju prisustva bolesti.
Anita Đurović
Add comment