Dislipidemija i gojaznost

Dr Đorđije Krnjević, internista endokrinolog

Klinički centar Crne Gore

Gojaznost (lat. obesitas) je hronična bolest  koja se ispoljava prekomjernim nakupljanjem masti u organizmu i povećanjem tjelesne težine. Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (WHO) “prekomjerna težina i gojaznost se definišu kao abnormalno ili prekomjerno nakupljanje masnog tkiva koje može narušiti zdravlje”.

Osobe se smatraju gojaznima kada njihov indeks tjelesne mase (eng. body mass index, BMI), mjera koja se dobija kada se tjelesna masa osobe u kilogramima podijeli kvadratom visine te osobe u metrima, prekorači 30 kg/m².

Gojaznost se svrstava među vodeće bolesti savremene civilizacije i praktično ima epidemijski karakter jer je broj gojaznih osoba u stalnom porastu. Ona je jedan od vodećih uzroka smrti širom svijeta, sa sve većom rasprostranjenošću kod odraslih i djece, a nadležne institucije, u koje spada i Svjetska zdravstvena organizacija, je smatraju jednom od najozbiljnijih problema zdravstva u 21. vijeku.  Ona dovodi do brojnih i teških komplikacija na mnogim organima i organskim sistemima, djelujući istovremeno u dva pravca. Osim što spada u glavne faktore rizika za nastanak široke lepeze kardiovaskularnih oboljenja, ona djeluje i indirektno uzrokujući druge bolesti. Na taj način gojaznost, pored očiglednih estetskih, može da stvori i ozbiljne zdravstvene probleme i da tako utiče na kvalitet života. Gojaznost je najčešće uzrokovana kombinacijom prekomjernog unosa energetski hranljivih materija, nedostatka fizičke aktivnosti i genetske predispozicije, mada na neke slučajeve su uticali prvenstveno geni, poremećaji endokrinog sistema, određeni ljekovi ili psihijatrijska bolest.

Distribucija masnog tkiva je bolji pokazatelj zdravstvenog rizika nego BMI, i na osnovu dijela tijela gdje se dominatno taloži masno tkivo, gojaznost se dijeli na androidnu, mušku, tzv. jabuka gojaznost i na ginoidnu, žensku, tzv. kruška gojaznost. Androidni tip gojaznosti predstavlja znatno veći rizik jer je udružen sa nizom bolesti i stanja, kao što su dijabetes, hipertenzija, srčana slabost, rana ateroskleroza, moždani udar, oboljenje perifernih krvnih sudova, opstruktivna apneja tokom sna, maligne bolesti, artroza i astma. Praktično da nema organa ili sistema organa na koje gojaznost može ostaviti trajne negativne posljedice. Važno je razlikovati centralnu (abdominalnu ili visceralnu) gojaznost od periferne (gluteofemoralne) gojaznosti. Visceralna gojaznost je povezana sa većim rizikom nastanka gore pomenutih bolesti, dok je periferna povezana sa varikoznim venama i muskulo-skeletnim problemima.

Tradicionalno shvatanje uloge masnog tkiva kao depoa energije u obliku triglicerida u velikoj mjeri promijenjeno je rezultatima mnogih studija koje su pokazale da je masno tkivo veoma aktivni metabolički i endokrini organ. Radikalna promjena ovih stavova jeste posljedica otkrića velikog broja proteina sekretovanih u ćelijama masnog tkiva (adipocitima) kao što su leptin, rezistin, adiponektin, adipsin, angiotenzinogen, faktor tumorske nekroze alfa, interleukin 6, inhibitor aktivatora plazminogena 1 itd. Efekti specifičnih proteina mogu biti autokrini i parakrini, što znači da mogu djelovati u samom masnom tkivu ili u udaljenim ciljnim organima. Uloge ovih proteina su različite: neki izazivaju rezistenciju na insulin, neki imaju ulogu u metabolizmu glukoze i lipida, neki su inflamacioni citokini, dok su drugi uključeni u procese hemostaze.

Kod gojaznih osoba čest je metabolički disbalans koji se odlikuje poremećenim metabolizmom glukoze, masti i proteina. Poremećena glikoregulacija najčešće je prisutna do nivoa intolerancije glukoze, tj. predijabetesa uz hiperinsulinemiju i povišen nivo C peptida. Poremećen lipidni status se ogleda u vidu povišenog holesterola, naročito “lošeg” holesterola tj. LDL frakcije, sniženog “dobrog” holesterola tj. HDL frakcije, povišenog nivoa triglicerida i apolipoproteina B.

Kod gojaznih osoba može biti prisutan i anemijski sindrom, nizak nivo vitamina D, povišeni zapaljenski parametri kao što su visoko senzitivni CRP (hsCRP), poremećen hepatogram, tj. povišene vrijednosti jetrinih transaminaza kao posljedica masne jetre, povišen nivo IGF1 itd.

Međutim, sa druge strane veliki broj gojaznih pacijenata ima normalan lipidni profil. Dakle, prekomjerna težina ili gojaznost ne znači neminovno visok holesterol. Takođe, veliki broj pacijenata koji imaju visok holesterol imaju normalnu tjelesnu težinu. Razlog tome treba tražiti u činjenici da na nivo holesterola pored gojaznosti utiču i drugi faktori:

• Neadekvatna ishrana (konzumiranje zasićenih masti, koje se nalaze u životinjskim proizvodima i trans masti dovodi do porasta LDL);
• Nedostatak vježbanja (vježbanje pomaže u povećanju nivoa HDL, ili „dobrog“ holesterola u vašem tijelu, istovremeno povećavajući veličinu čestica koje čine vaš LDL, ili „loš“ holesterol, što ga čini manje štetnim);
• Pušenje (oštećuje zidove krvnih sudova, čineći ih sklonijim akumulaciji masnih naslaga);
• Godine života (starenjem jetra postaje manje sposobna da ukloni LDL holesterol);
• Pol (žene su u manjem riziku od muškaraca do menopauze, nakon čega koncentracije masti mogu rasti i kod žena);
• Dijabetes
• Genetska predispozicija

Holesterol je steroid koji ima strukturnu i funkcionalnu ulogu u biologiji ćelije. On je glavna komponenta ćelijske membrane i služi za učvršćivanje specijalizovanih proteina i olakšava transport u ćeliju. Holesterol se takođe koristi za sintezu žučnih kiselina koje povećavaju intestinalnu apsorpciju masti. Neophodan je i u sintezi hormona polnih žlijezda i hormona kore nadbubrega i vitamina D. Dakle, holesterol je neophodan za svaku ćelijsku funkciju i bez njega nema života. Ulazi u cirkulaciju bilo putem intestinalne apsorpcije, bilo putem sinteze u jetri. Ubraja se u zoosterole pošto je tipičan produkt životinjskog metabolizma i javlja se u hrani animalnog porijekla. Holesterol unešen u organizam se vezuje za proteine, rastvara se u krvnoj plazmi i zajedno sa njima cirkuliše krvotokom. Postoje dvije forme holesterola vezanog za proteine – LDL (holesterol niske gustine) i HDL (holesterol visoke gustine). Razlika među njima je od izuzetnog značaja jer visoki nivo LDL holesterola u plazmi određuje visok rizik za aterosklerozu, koji je veći ukoliko je koncentracija ove forme veća. HDL holesterol nema aterogeni potencijal. Predstavlja zaštitnika krvnih sudova, zaštitnika od ateroskleroze. Njegov visok nivo je vezan sa dugovječnošću. Ćelije ljudskog i životinjskog organizma, a naročito jetra, imaju sposobnost da sintetizuju oko 2/3 endogenog holesterola, dok se manji dio, 1/3 unosi hranom (egzogeni holesterol). Dakle, važno je apostrofirati da se 70% našeg holesterola proizvodi u jetri a samo 30% dolazi iz hrane. Iz toga proizilazi da ako su vrijednosti  LDL veoma visoke, dijeta nije dovoljna da se normalizuje njegov nivo. Hipertrigliceridemija, tj. povećanje nivoa triglicerida u krvi, je takođe faktor rizika za aterosklerozu, naročito ako se kombinuje sa niskim HDL. Povišeni holesterol i naročito trigliceridi, povezani su sa većom akumulacijom masti u jetri, zvanom hepatična steatoza.

Dislipidemija označava povišen nivo serumskog holesterola i/ili triglicerida, odnosno snižen nivo HDL uz povišene vrijednosti LDL, što sve zajedno doprinosi razvoju ateroskleroze.

Visoki holesterol ne izaziva simptome te je prema tome dislipidemija “tiha” bolest, odnosno u većini slučajeva dugo vremena ostaje neprepoznata, sve dok se ne dogodi neki neočekivani i neželjeni kardiovaskularni događaj (infarkt miokarda, cerebrovaskularni insult, tj. šlog i sl.). Jedini način da se pouzdano zna nivo holesterola je preko analize krvi.

Kada govorimo o poremećajima lipidnog statusa, posebno je važno obratiti pažnju na lipidni disbalans koji nazivamo familijarnom hiperholesterolemijom, prije svega zbog izrazitog patološkog efekta na kardiovaskularni sistem i kompleksnosti samog liječenja.

Familijarna hiperholesterolemija (FH) je nasljedno oboljenje za koje je karakterističan veoma visok nivo holesterola u krvi uzrokovan mutacijama gena. U najvećem broju slučajeva nasljeđuje se autozomno-dominantno, a mnogo rjeđe autozomno-recesivno. Javlja se sa učestalošću od 1:200-500, s tim što je u određenim populacijama češća, npr. kod francuskih Kanađana, Libanaca, Finaca i starosjedilaca u Južnoj Africi. Usljed povišenog nivoa holesterola u krvi, kod oboljelih osoba dolazi do razvoja koronarne bolesti kao i zdravstvenih problema usljed nagomilavanja holesterola u drugim tkivima (npr. koži i tetivama). Težina bolesti zavisi od toga da li je dominantan mutirani gen u homozigotnom (osoba ima obje kopije gena) ili heterozigotnom stanju (ima samo jednu kopiju gena). Homozigoti imaju teži oblik ove bolesti i obično umiru prije 30-te godine života od infarkta, a heterozigoti imaju povišen nivo holesterola koji može dovesti do infarkta, koji je najčešća komplikacija ovog poremećaja. Vrijednosti holesterola kod FH su obično veoma visoke i kod heterozigota se obično kreću  između 7-13 mmol/l, a kod homozigota čak i 20-25 mmol/l. Lipidi, prije svega holesterol, se kod pacijenata sa FH obično talože u tkivima pa nastaju kožni i tetivni ksantomi, na rožnjači arcus senilis, a u intimi arterija javljaju se ateromi. Ksantomi su nodularnog izgleda i najčešće zahvataju predio oko Ahilove tetive i predio koljena. Ateroskleroza koronarnih krvnih sudova razlog je infarkta miokarda od koga homozigoti umiru do 20. godine.

Kao što može biti genetska hiperholesterolemija, tako može biti i hipertrigliceridemija. Ponekad vrijednosti triglicerida mogu biti veće od 20 mmol/l (pa čak i preko 50 mmol/l). Kod ovih pojedinaca krv je toliko masna da izgleda mliječno. Veoma visok nivo triglicerida povećava rizik od akutnog pankreatitisa.

Liječenje familijarne dislipidemije predstavlja veliki izazov jer dijeta i standardna terapija koja podrazumijeva ljekove iz grupe statina i fibrata daje vrlo oskudne rezultate i neznatno smanjuje vrijednosti holesterola. Za liječenje FH se koriste statini u kombinacija sa ezetimibom (inhibitori apsorpcije holesterola) ili PCSK9 inhibitorima, a od nedavno je odobrena i bempedojska kiselina, lijek koji na nivou jetre inhibira endogenu sintezu holesterola. Uz medikamentoznu terapiju ponekad je neophodno primjeniti i postupak LDL afereze, tj. ekstrakorporalno oduzimanje iz krvi čestica LDL holesterola.