Zakašnjeli pubertet (pubertas tarda), slično ranom fiziološkom obliku preranog puberteta, predstavlja fiziološku, obično genetski uslovljenu varijantu polnog sazrijevanja koja se, za razliku od preranog pubrteta, ispoljava daleko češće kod dječaka nego u djevojčica. Početak zakašnjelog puberteta se definiše kao nedostatak sekundarnih polnih karakteristika 2 SD iza prosječnog uzrasta u kojem se javljaju u odredjenoj populaciji. Mada uopštena definicija za sve populacije nije u punoj mjeri pouzdana, kao zakašnjeli pubertet se uzima izostanak razvoja dojki sa 13 godina kod djevojčica i volumen testisa manji od 4 ml po Praderu u uzrastu od 14 godina kod dječaka.
Etiologija. Najčešći uzrok zakašnjelog puberteta je konstitucionalno usporeno sazrijevanje (60% kod dječaka i 30% kod djevojčica ). Mada je ovaj oblik zakašnjelog puberteta najčešći, uz to četiri puta češći kod dječaka, postoji čitav niz etioloških činilaca koji mogu da dovedu do zakašnjelog puberteta kod djece oba pola.
Konstitucionalno usporeno polno sazrijevanje
Osnovni uzrok konstitucionalno usporenog polnog sazrijevanja je kašnjenje u aktivaciji osovine hipotalamus-hipofiza-gonade.
Klinička slika. Pubertet se kod ovih dječaka ne javlja prije 15. godine. U godinama prije puberteta ispoljavaju usporen tjelesni razvoj, bez znakova puberteta, tako da u odnosu na vršnjake, kod kojih pubertet počinje izmedju 12. i 14. godine, zaostaju u rastu, ali slijede svoj kanal u krivuljama rasta, kostno sazrijevanje im odgovara visini i kasni u odnosu na hronološku dob, a denticija takođe kasni. Nerijetko, ovo zaostajanje prate emocionalna i psihička patnja. Emocionalna i psihička patnja niskih dječaka i previsokih djevojčica u pubertetu je velika i može da poprimi ozbiljne razmjer. Većinom postoji pozitivna porodična anamneza sa sličnim zaostajanjem u pubertetskom razvoju kod jednog ili oba roditelja. Obično u uzrastu 16-18 godina spontano se počinju javljati znaci puberteta i dječaci dostižu normalnu visinu. Diferencijalno dijagnostički treba isključiti hipogonadotropni hipogonadizam. Udruženost intezivnih fizičkih naprezanja i relativno male tjelesne mase (sportisti, balerine) može biti uzrok u kašnenju puberteta. Intezivni sportski treninzi kod mladih djevojaka mogu štetno da utiču na rast tokom puberteta sa negativnim uticajem na konačnu visinu. Zakašnjeli pubertet u djevojčica, tj. izostanak znakova puberteta u uzrastu od 11. do 12. godine zahtijeva punu obazrivost i kliničko praćenje, zbog mogućnosti da se radi o nekom obliku hpogonadizma.
Diferencijalna dijagnoza. U diferencijalnoj dijagnozi konstitucionalno zakašnjelog puberteta treba uvijek isključiti sekundarni hipogonadizam (nedostatak hopofiznih gonadotropina ili hipotalamusnog GnRH). Tek kada se isključi hipogonadizam, može se pretpostaviti da je u pitanju konstitucionalno zakašnjeli puberetet sa dobrom prognozom za sponatano ispoljavanje puberteta.
Terapija. Kada se ustanovi da se radi o konstitucionalno usporenom pubertetu, treba započeti indukciju puberteta. Kod dječaka se daje testosteron enantat 50-100 mg mjesečno, ukupno 4 mjeseca.
Hronična malnutricija ili sistemska oboljenja
Teške srčane bolesti, metabolički slabo regulisana šećerna bolest, bubrežna insuficijencija, cisična fibroza, hipotireoza i dr. imaju jasnu kliničku sliku i etiološki uzrok u kašnjenju pubertetskog razvoja ne predstavlja dijagnostički problem. Ovo se ne može reći za glutensku enteropatiju i mentalnu anoreksiju, koje mogu godinama da ostaju nedijagnostikovane i da se dijagnoza postavi tek pošto su znaci pubertetskog razvoja u znatnom zaostatku.
Primarni cilj u evaluaciji zakašnjelog puberteta jeste da se ustanovi da li se u osnovi toga stanja nalazi patologija ili ne. U tome može da pomogne korišćenje dijagnostičkog algoritma za djevojčice i dječake sa zakasnelim pubertetom.
O svim oblicima zakašnjelog puberteta u čijoj osnovi je insuficijencija gonada, detaljnije će biti u poglavljima o ženskim i muškim gonadama.
Prof. dr sci med. Božidar M. Bojović
Add comment