Značaj prevencije u dijagnostici i liječenju melanoma kože i cilj Euromelanoma kampanje

0
2045

Dr sc med. Ana Popović, spec. dermatovenerologije

Nacionalni kordinator Euromelanoma kampanje za Crnu Goru

Opšta bolnica Nikšić

 

Melanom je maligni tumor koji nastaje malignom transformacijom melanocita, ćelija koje se nalaze u bazalnom sloju kože i koje su odgovorne za proizvodnju pigmenta melanina. Riječ melanoma potiče od grčkih riječi “melas” (tamno) i “oma” (tumor), maligni tumor koji nastaje iz melanocitnih ćelija i stoga se može javiti bilo gdje, gdje se ove ćelije nalaze. Najčešće se lokalizuje na koži. U Nacionalnoj bazi podataka o raku, 91,2% melanoma su kožni, 5,3% očni, 1,3% mukozni, a 2,2% nepoznate primarne lokalizacije.

Na osnovu objavljenih rezultata Registra malignih neoplazmi Instituta za javno zdravlje Crne Gore, godišnje se sa melanomom dijagnostikuje 49 bolesnika, od čega 29 muškog pola. Najveća incidencija melanoma po glavi stanovnika širom svijeta je u Australiji; ova visoka incidencija pogađa prvenstveno Australijance zapadnoevropskog porijekla, koji imaju svijetlu kožu, a ne tamnoputu aboridžinsku populaciju, starosjedioce Australije. Kod naroda koji nisu bijele rase, postoji mnogo veći procenat melanoma na akralnim (subungvalnim, palmarnim, plantarnim) i na mukoznim lokacijama. Melanom je takođe jedan od najčešćih oblika raka kod mladih odraslih osoba. Stoga, predstavlja značajan javno zdravstveni problem, naročito u pogledu izgubljenih godina života.

U Evropi incidencija iznosi od 10 do 25 oboljelih na 100.000 stanovnika, ovisno o zemlji. U Evropi najveće stope incidencije su zabilježene u skandinavskim zemljama i u Holandiji, Njemačkoj, Švajcarskoj, Belgiji i Sloveniji. Ove razlike se mogu objasniti u varijacijama tipa kože, insolacije i obrascima izlaganja suncu.

Nekoliko fizičkih osobina (određeni fenotipski faktori) povezano je sa povećanom incidencijom kožnog melanoma. To uključuje osobe sa plavom ili riđom kosom, zelenim ili plavim očima, pjege, svijetao ten, osjetljivost na sunce, nemogućnost tamnjenja, prisustvo više od 100 melanocitnih nevusa i pet ili više atipičnih nevusa. Melanom se može razviti kod imunosuprimovanih osoba i pacijenata sa transplatiranim organima, kod osoba kod kojih je pozitivna porodična anamneza melanoma, pozitivna lična anamneza nemelanomskog karcinoma kože ili prisustvo prekanceroze. Intermitentno sunčanje povezano sa nastajanjem sunčanih opekotina u djetinjstvu (naročito do 14. godine života) i adolescenciji ima važnu ulogu u razvoju melanoma, zato što se u tom razdoblju apsorbuje gotovo 80% UV zračenja i udvostručuje rizik od nastanka melanoma.

Prethodna dijagnoza melanoma povezana je sa osam puta većim rizikom od razvoja sekundarnog melanoma. Radi se o tzv. sindromu multiplih primarnih melanoma. Razvoj sekundarnog primarnog melanoma najčešći je unutar prve dvije godine od pojave prvog melanoma. Povećan je rizik za nastanak melanoma kod dugogodišnje prethodne primjene psoralenom uz UV-A zrake – PUVA terapija (preko 250 aplikacija) kod pacijenata sa teškim oblikom psorijaze. Izlaganje UV zracima u solarijumima nosi značajno veći rizik za osobe mlađe od 35 godina. Procijenjeno je da se 5% melanoma javlja u porodicama sa visokim rizikom za razvoj melanoma. Nasljeđuje se autozomno dominantno. Najčešći i najosjetljiviji gen je CDKN2A (inhibitor ciklin ovisne kinaze 2A).

Kliničko-patološki tipovi melanoma

Četiri najčešća tipa su melanom sa superficijalnim rastom, nodularni, akralni lentiginozni melanom i lentigo maligna.

Melanom sa superficijalnim rastom je najčešći tip melanoma kod osoba svijetle puti, najčešće se dijagnostikuje između 40-60 godine. Čini 60-70% svih melanoma i javlja se na bilo kom mjestu, ali se najčešće viđa na trupu kod muškaraca i potkoljenicama kod žena.

Nodularni melanom je drugi najčešći tip melanoma kože kod osoba svijetle kože i najčešće se dijagnostikuje kod osoba u šestoj deceniji života. Čini 15-30% svih melanoma i javlja se na bilo kom mjestu na tijelu, ali se najčešće vidi na trupu, glavi i vratu. Ovi melanomi imaju tendenciju da se dijagnostikuju u debljoj, naprednijoj fazi povezanom sa lošijom prognozom.

Lentigo maligna je varijanta in situ melanoma koja se javlja na suncu izloženim djelovima tijela (najčešće na licu) kod osoba oko 70. godine života, ali se može vidjeti kod mlađih pacijenata koji su imali značajno kumulativno izlaganje suncu.

Akralni lentigozni melanom je relativno rijetka vrsta kožnog melanoma i najčešće se dijagnostikuje u sedmoj deceniji života. Obično se javlja na dlanovima i tabanima i subungvalno. Ova vrsta čini manje od 5% svih melanoma kod osoba bijele rase. Pošto tamnije pigmentovani Afrikanci i Azijati ne razvijaju melanome povezane sa izlaganjem suncu, kod njih se češće dijagnostikuje ovaj tip melanoma. 

Prevencija

Melanom predstavlja veliki javno-zdravstveni problem. Njegova incidencija je u stalnom porastu i stopa mortaliteta se povećava ako se dijagnoza odloži. Razvoj melanoma se može spriječiti promjenama u ponašanju i navikama životne sredine stanovništva, kao i radom na javnom i stručnom obrazovanju, kako bi se promovisala zaštita od sunca. Prevencija i rana dijagnoza mogu imati veliki uticaj na smanjenje morbiditeta i mortaliteta od melanoma. Bez obzira na razvoj novih terapijskih modaliteta za liječenje uznapredovale bolesti, akcenat je na primjeni mjera prevencije i ranom otkrivanju melanoma.

Strategije prevencije

Strategije prevencije podrazumijevaju informisanje javnosti o štetnosti UV zračenja i neophodnosti adekvatne zaštite. Edukaciju je neophodno započeti u djetinjstvu, jer su sunčane opekotine značajan faktor rizika. Podučavanje bi trebalo započeti u predškolskim i školskim ustanovama. Usvojiti navike o zaštiti od sunca u djetinjstvu je znatno lakše od kasnijeg odricanja od štetnih navika. Zaštitu od sunca bi trebalo učiniti obaveznom u radnim sredinama na otvorenom.

Najvažnija mjera primarne prevencije je izbjegavanje sunčevog zračenja, naročito u ljetnjim mjesecima u vremenu od 10-17 časova, kao i ograničiti izloženost prirodnom UV zračenju. Naročito treba biti oprezan tokom boravka u blizini vodenih površina, na pijesku, a zimi na snijegu, zato što se UV zraci odbijaju od njih i inteziviraju, što posljedično pojačava štetan efekat. Veoma je značajno fizički se zaštiti odjećom tokom sportskih i radnih aktivnosti. Koža se može zaštiti nošenjem odjeće od prirodnih materijala, gustog tkanja, svijetlih boja i dugačkih rukava. Takođe je potrebno nositi šešir sa širokim obodom, kako bi se zaštitilo lice i glava, kao i naočare za sunce koje imaju sertifikat za zaštitu od UV zraka. Na otkrivenim djelovima tijela nanose se preparati sa visokim faktorom zaštite (SPF50+) koji štite od UVA i UVB spektra. Fotoprotektivni krem bi trebalo nanositi 30 minuta prije izlaganja suncu i nanositi ga na svaka dva sata tokom boravka na suncu, kao i nakon izlaska iz vode.

Preporučuje se edukacija stanovništva i sprovođenje samopregleda kože, jednom mjesečno, kao značajne preventivne mjere. Predlažu se godišnje dermatološke (dermoskopske) kontrole. Usljed deficita vitamina D u krvi, kod osoba kojima je savjetovana apsolutna zaštita od sunca, preporučuje se nadoknada putem ishrane i suplemenata. Potrebno je informisati javnost da je za optimalnu sintezu vitamina D dovoljno boraviti na suncu 15 minuta u ranim jutarnjim i poslijepodnevnim satima tokom ljetnjih mjeseci, a zimi je dovoljno boraviti sat vremena na suncu, što se obezbjeđuje redovnim svakodnevnim i fizičkim aktivnostima.

Poseban problem predstavlja sunčanje pod vještačkim UV izvorom (solarijum). Crna Gora je 2013. godine zabranila korišćenje solarijuma za lica mlađa od 18 godina života. 

Sekundarna prevencija podrazumijeva rano otkrivanje melanoma. Neophodna je edukacija stanovništva o redovnom samopregledu kože, o značaju ranog otkrivanja tumora kože i pravovremenom odlasku kod dermatovenerologa. Neophodna je edukacija ljekara iz primarne zdravstvene zaštite o prepoznavanju melanoma i upućivanju na dermatološki dermoskopski pregled. Od velikog značaja su česta usavršavanja dermatologa o pravilnoj primjeni dermoskopije i novinama u dermoskopiji. Skrining procedure za rano otkrivanje melanoma u opštoj populaciji nisu dokazale smanjenje mortaliteta od melanoma.

Dermoskopija (dermatoskopija, epiluminiscentna mikroskopija) je značajna, bezbolna metoda kojom se mogu dijagnostikovati kožne lezije i koja pomaže u razlikovanju benignih i malignih promjena. Dermoskopija je neinvazivna metoda koja omogućava vizuelizaciju i procjenu boja i mikrostruktura epiderma, epidermodermalne granice i papilarnog derma, a koji nijesu vidljivi golim okom. Ove strukture su povezane sa histološkim karakteristikama. Identifikacija specifičnih dijagnostičkih obrazaca koji se odnose na distribuciju boja i dermoskopskih struktura može bolje sugerisati na malignu ili benignu pigmentnu leziju na koži. Kompletan pregled podrazumijeva analizu svih kožnih promjena koje su lokalizovane na kapilicijumu, licu, vratu, trupu, gornjim i donjim ekstremitetima, usnoj duplji, genitalnoj regiji, dlanovima i tabanima, nokatnim pločama. Ukoliko se dermoskopskim pregledom ne pregledaju sve promjene na koži, takav pregled se smatra neadekvatnim i nepravilnim, i može sa sobom nositi ozbiljne posljedice, u smislu nedijagnostikovanja malignih tumora kože u najranijoj fazi, kada jednostavna hirurška ekscizija predstavlja jedini vid terapije. Uvođenjem dermoskopije otvorena je nova dimenzija u ispitivanju pigmentnih lezija kože, a posebno u identifikaciji rane faze melanoma. Dermoskopski obrasci uglavnom zasnovani na pigmentnim i vaskularnim obrascima za promjene kao što su melanom i nemelanomske tumore kože se dobro identifikuju, što je dovelo do razvoja dermoskopskih algoritama za ranu dijagnozu i trijažu.

Tercijalna prevencija predstavlja rano otkrivanje metastatskog stadijuma bolesti. Ranija dijagnoza metastatske bolesti omogućava i ranije započinjanje odgovarajuće terapije, hirurške ili sistemske za udaljene metastaze, čime se znatno poboljšava ishod bolesti. Poznato je da je efikasnost target terapija i imunoterapija znatno veća, uz dugotrajnije odgovore, kod oboljelih sa malim brojem metastaza i bez povišenih tumorskih markera. Nedavno je ažurirana Lista ljekova u Crnoj Gori, pa je primjena kombinovane (BRAF plus MEK inhibitor) i imunološke anti-PD1 terapije proširena i na adjuvantno liječenje melanoma. U Crnoj Gori je u toku formiranje Registra za melanom koji je okupio tim ljekara različitih specijalnosti koji su na neposredan način uključeni u rad na prevenciji, dijagnostici i terapiji melanoma.

Euromelanoma je panevropska kampanja za prevenciju raka kože koju organizuju i vode dermatolozi sa ciljem ranog otkrivanja melanoma kroz skrining i edukaciju javnosti. Euromelanoma sajt posjeti više od milion ljudi godišnje. Ova aktivnost kulminira za vrijeme Euromelanoma skrining dana. Na euromelanoma veb stranici nalaze se brojne informacije na različitim jezicima o tome kako da se spriječi da dođe do nastanka raka kože, kako da se građani štite od sunca, kako da se prepozna melanoma, kao i drugi oblici raka kože. Od 2021. godine postoji i zvanično preveden sajt za Crnu Goru, od kada sam nacionalni koordinator Euromelanoma kampanje (https://www.euromelanoma.org/montenegro). Dermatolozi u Crnoj Gori rade predano na podizanju svijesti o prevenciji raka kože i njegovoj uzročno-posljedičnoj vezi sa izlaganjem suncu, u nadi da ćemo zajedno spasiti više života. Euromelanoma skrining dan se održava svake godine, jednog dana u mjesecu maju i podrazumijeva besplatne preglede kože. Prethodno je građanima dostupna javna telefonska linija za zakazivanje termina za skrining i organizovana konferencija za štampu kako bi mediji bili informisani. Glavni razlog za organizovanje besplatnih skrining pregleda tokom kampanje je otkrivanje slučajeva melanoma u ranoj i potencijalno izlječivoj fazi, ali i da se identifikuju osobe sa visokim rizikom (npr. svijetao ten, prisustvo atipičnih nevusa, lična ili porodična istorija melanoma). Svake godine se bira novi slogan za evropsku kampanju. Tema ovogodišnje kampanje je “Ne krivite godine, već UV zračenje”, kako bi se skrenula pažnja javnosti da poistovjete rizik od karcinoma kože sa prethodnim izlaganjem UV zracima. “Vaša prošlost i način života direktno utiče na rizik od razvoja karcinoma kože.”