U okviru sesije posvećene terapijskim ciljevima u liječenju dijabetesa melitusa tip 2, na Devetoj Medikalovoj konferenciji prezentovane su mogućnosti primjene originalnog gliklazida. Prof. dr Snežana Vujošević je ovom prilikom objasnila da je preparat sulfonil-ureje sa modifikovanim oslobađanjem lijek koji se daje kao druga terapijska opcija za liječenje pacijenata sa dijabetesom tip 2, a ukoliko pacijenti imaju bilo kakvo nepodnošenje metformina ili imaju bilo kakve neželjene efekte da se onda može primjenjivati i kao prva terapijska opcija. Ona se pozvala na podatke najnovijeg vodiča Američke dijabetesne asocijacije, po kojim ovaj lijek ima možda najbolju efikasnost u terapiji dijabetesa tip 2.
Uticaj na demenciju
Podaci metastudije rađene na skoro 12,000 osoba, koja je obuhvatila 210 zemalja i 220 centara u svijetu, pokazuju da gliklazid sa modifikovanim oslobađanjem, kao jedini lijek koji djeluje na receptore u mozgu, poboljšava dementna stanja. Znamo da kod pacijenata sa dijabetesom 60% pacijenata ima demenciju, a od 80% pacijenata sa Alchajmerovom bolešću 60% ih je dementno. Bila bi revolucija ukoliko bi se dokazalo da se ovaj lijek, koji nam je dostupan, zajedno sa metforminom, koji nam je prva terapijska opcija, preparat sulfonil-ureje sa modifikovanim oslobađanjem utiče pozitivno na mozak i sprečava demenciju kod pacijenata sa neregulisanim dijabetom — navela je prof. dr Vujošević.
Uzroci razvoja dementnih stanja, kako je dalje objašnjeno, još nijesu poznati, a jedan od njih je hiperglikemija, odnosno svi oni neželjeni efekti koji se javljaju sa oksidacijama i nagomilavanjem krajnjih produkata oksidacije. Značajno je da će GLP1 agonisti vjerovatno napraviti čudo zato što oni prolaze krvno-moždanu barijeru i dokazano je da mogu da imaju značajan uticaj na demenciju. Da ne budu zapostavljeni SGLT2 inhibitori, nije napravljen review za njih, ali se smatra da oni ne utiču direktno na CNS nego preko bubrega imaju indirektan efekat i da će vjerovatno biti ljekovi budućnosti — kaže prof. dr Vujošević.
Predviđa se da će do 2030. godine u svijetu biti 552 miliona oboljelih od dijabetesa tip 2. Uz osvrt na ovakvu projekciju, prof. dr Vujošević je naglasila da nema mjesta na svijetu koje i pored ogromnog truda u tretmanu pacijenata sa dijabetesom, ipak je loša glikoregulacija prisutna u velikom procentu, koja je i uzrok komplikacija na malim i velikim krvnim sudovima.
Ciljevi
Ističući značaj odnosa prosječne glikemije i hemoglobina A1c i neophodnost opreznog pristupa u vezi s tim, prof. dr Vujošević je objasnila da je kod svih pacijenata koji imaju HbA1c ≥ 8 %, indikovan veći stepen kontrole i praćenja vrijednosti glikemije natašte i postprandijalno. Budući da preporuke iz 2015. kao parametar dobro regulisane bolesti definišu vrijednost Hb1Ac ispod 6,5 %, ona je naglasila da svi pacijenti treba da imaju HbA1c ispod 7 %. Nijedna kategorija pacijenata, kako je objašnjeno, ne treba da ima vrijednost HbA1c iznad 8 %, da ne bi dolazili u situaciju da imaju naprijed navedene komplikacije na krvnim sudovima.
Naš cilj je da eliminišemo sve simptome vezano za dijabet i hiperglikemijski sindrom: pojačano žeđanje, učestalo mokrenje, noćno mokrenje, gubitak u tjelesnoj masi, odnosno da kod gojaznih pokušamo da smanjimo tjelesnu masu, da preveniramo nastanak akutnih komplikacija — hipoglikemija, da spriječimo nastanak mikro i makrovaskularnih komplikacija i da se postigne adekvatan i što bolji kvalitet života — kaže prof. dr Vujošević.
Ukoliko se vrijednost HbA1C snizi za samo 1 %, smanjuje se rizik od amputacije stopala za 43 %, mikrovaskularnih komplikacija za 37 %, operacije katarakte za 19%, srčanog popuštanja za 16%, infarkta srca za 14 % i moždanog udara za 12%. Da bi se poboljšao kvalitet života kod ovih pacijenata, preporučuje prof. dr Vujošević, treba krenuti sa primjenom fizičkih aktivnosti (plivanje, šetnja), sunčanjem, pravovremenim uzimanjem terapije, primjenom samokontrole i što češćih kontrola.
Cilj primjene preparata sulfonil-ureje je regulacija postprandijalnih skokova vrijednosti šećera. Lijek podstiče sekreciju insulina, čime se postiže adekvatna glikoregulacija. Ciljne vrijednosti u opštoj populaciji predviđaju da se vrijednosti šećera natašte kreću ispod 7mmol/l, a poslije obroka do 9 mmol/l, s tim što je vrijednost HbA1C-a do 7.5 %. Ipak, budući da svaki pacijent predstavlja priču za sebe, prof. dr Vujošević objašnjava da se ciljne vrijednosti individualizuju i na taj način sprovode adekvatne korekcije i kontrole glikemije. Ona upozorava da oko 59% pacijenata na terapiji metforminom ne postiže ciljne vrijednosti. Preporuke najnovijeg vodiča za primjenu preparata sulfonil-ureje druge generacije sugerišu da se oni mogu primjenjivati kod svih pacijenata ukoliko je glomerularna filtracija preko 30 ml/min/1,73 m2, da se opreznije postupa ukoliko je ona u rasponu 15-30ml/min/1,73m2, a da su kontraindikovani pri vrijednosti ispod 15 ml/min/1,73 m2.Prof. dr Vujošević preporučuje da nakon postizanja ciljnog hemoglobina A1c ,kod ovih pacijenata na svakih 6 mjeseci treba provjeravati ove vrijednosti i ukoliko je potrebno, korigovati terapiju da bi dobili što bolje rezultate.
U okviru prezentacije načina djelovanja i strukture preparata sulfonil-ureje ovom prilikom je objašnjeno da se gliklazid razlikuje po tome što sadrži samo sulfonil-ureja grupu, te da se vezivanje sulfonil-ureje vrši u SUR-1, SUR-2A i SUR-2B receptorima.
SUR-1 receptori se nalaze u beta-ćelijama pankreasa i mozgu. SUR-2A receptori se nalaze u srčanom mišiću, a u poprečnoprugastim mišićima se nalaze receptori SUR-2B. Gliklazid sa modifikovanim oslobađanjem, kako je ovom prilikom objašnjeno, ima prednost u odnosu na ostale preparate sulfonil-ureje jer ne djeluje na receptore koji se nalaze u srcu, ne utiče na metabolizam kalcijuma, odnosno na metabolizam adenozin-trifosfata, i ne dovodi do poremećaja srčanog ritma, odnosno do poremećaja u metabolizmu kalcijuma. Prof. dr Vujošević objašnjava da se kardiovaskularna bezbjednost omogućava time što se lijek ne vezuje za SUR-1 i SUR-2A i SUR-2B receptore.
Terapijske preporuke
Prema Nacionalnom vodiču za peroralna antihiperglikemijska sredstva, terapija se daje sve dok hemoglobin A1c nije viši od 10%, ukoliko glikemija u bilo kom uzorku kod pacijenta tokom dana nije viša od 16.7 mmol/l, odnosno,dok se kod pacijenta ne pojave subjektivne smetnje,koje prate hiperglikemijski sindrom. U suprotnom, pacijent se mora prevoditi na insulinsku terapiju i obično se počinje sa bazalnim insulinom. Lijek sa modifikovanim oslobađanjem i svi preparati sulfonil-ureje ne mogu da se daju u kombinaciji sa kratkodjelujućim insulinima. Osim sekrecije insulina, ova kombinacija kod pacijenta može izazvati hipoglikemiju.
Preparati sulfonil-ureje,sa modifikovanim oslobađanjem utiču na oslobađanje insulina, smanjenje sekrecije glukagona.što pozitivno utiče na parametre glikoregulacije. Dolazi kako do sniženja preprandijalne i postprandijalne glikemije, a samim tim i do regulacije hemoglobina A1c. Na taj način se čuva i funkcija beta-ćelija.
Smatra se da ukoliko se ostvari adekvatna glikoregulacija na duži vremenski period, potrebno je čak do 15 godina do uvođenja insulinske terapije. Pacijenta je neophodno prepoznati u pravom trenutku i u pravo vrijeme da se spriječe sve komplikacije i primjena insulinske terapije.
Studije pokazuju da gliklazid sa modifikovanim oslobađanjem ima neutralni efekat na povećanje tjelesne mase Po pitanju mortaliteta i kardiovaskularnog rizika takođe pokazuje benefite, a kad je u pitanju bubrežna funkcija, efektivan je u smislu prevencije, sprečava progresiju iz mikro u makroalbuminuriju. Regresija znači da se kod pacijenata u 56 % normalizuje bubrežna funkcija, a da se čak kod 76% pacijenata smanjuje mogućnost za nastajanje krajnje slabosti bubrega, tj. da dođe do hemodijalize , kaže prof. dr Vujošević.
Studije pokazuju da je efikasnost navedenog preparata za kontrolu glikemije najbolja,u odnosu na druge preparate, ali i pored toga, kod svakog drugog pacijenta adekvatna kontrola glikemije se ne postiže. Savremeni terapijski protokoli preporučuju primjenu GLP 1 agonista i SGLT2 inhibitora kao prvu terapijsku opciju za pacijente koji imaju problema sa primjenom metformina, ali, kako objašnjava prof. dr Vujošević, nisu kontraindikovani ni preparati sulfonil-ureje sa modifikovanim oslobađanjem jer utiču na sniženje svih parametara koji su bitni za poboljšanje glikoregulacije i vjerovatno na poboljšanje dementnosti.
Kod primjene lijeka važno je napomenuti da je farmakokinetika lijeka stabilna. Efikasna je i dugoročna kontrola glikemije, nizak rizik od hipoglikemije, bez porasta u tjelesnoj masi. Takođe je komplementarno dejstvo sa SGLT2 inhibitorima, preventivno djelovanje na mikro i makrovaskularne komplikacije, uz pozitivan uticaj na poremećaje metabolizma masti i povišenog krvnog pritiska, a samim tim značajan uticaj na poboljšanje kvaliteta života.
Anita Đurović
Add comment