Malnutricija (neuhranjenost) predstavlja ozbiljnu prepreku u procesu ozdravljenja. Enteralna i parenteralna ishrana stoga predstavljaju važne alate u prevazilaženju ovog izazova kod pacijenata u pre- i postoperativnom toku, ali i tokom liječenja.
Loša uhranjenost kao klinički izazov
O ulozi nutritivne podrške u kliničkoj praksi bilo je govora na stručnom medicinskom skupu održanom 11. decembra u Podgorici. Pravilna uhranjenost prepoznata je kao dio „paralelnog puta” liječenja, tj. procesa obezbjeđivanja balansa neophodnog za dalje liječenje. Tretman i samo uočavanje malnutricije spada u važne izazove savremenog medicinskog tretmana, pa je ovo bila prilika da se naglasi važnost zbrinjavanja ove zdravstvene komplikacije.
Stručni skup je moderirao dr Nikola Milašević, a predavači su bili i: dr Dragan Šarić, dr Natalija Trninić, dr Danilo Radunović, dr Vladimir Prelević, dr Nevenka Lukovac Janjić i dr Milan Bogojević. Oni su ukazali na različite pristupe liječenju malnutricije u zavisnosti od stanja pacijenta. Moderator dr Nikola Milašević izrazio je zadovoljstvo zbog velike posjećenosti skupa, kao i zbog učešća predstavnika struke iz primarnog zdravstvenog nivoa.
Različita akutna i hronična stanja u oblasti onkologije, nefrologije, endokrinologije ili dr. medicinskih disciplina često vode ka malnutriciji, a njene posljedice su brojne. Osim smanjenja otpornosti imunološkog sistema ovo dovodi i do značajnog narušavanja kvaliteta života pacijenata i smanjenja njihovih ukupnih performansi. Nutritivna podrška, enteralna ili parenteralna, ključna je za prevazilaženje ovih izazova.
Nije samo prihrana, već i terapija
Predsjednik Nacionalnog udruženja za kliničku ishranu Crne Gore (MoSPEN) dr Dragan Šarić objasnio je da malnutricija predstavlja apsolutni manjak energije u smislu lošeg funkcionisanja organizma. Ona je, nažalost, još uvijek zapostavljen problem u zdravstvenim ustanovama, a prevalenca iznosi 20-60%. Odjeljenja hirurgije, onkologije, interne medicine i gastroenterologije predstavljaju posebno senzitivne tačke.
Boks: Dr Šarić upozorava da je od 10 hirurških pacijenata 6 pothranjeno. Jedan od 4 odrasla pacijenta u bolnici u riziku je od pothranjenosti ili je već pothranjen.
Malnutricija povećava smrtnost, morbiditet i sve komplikacije uključujući infekcije i frakture. Nijesu zanemarljivi ni ekonomski aspekt (rehospitalizacije, duži boravak i sl.). Smanjuje se mišićna snaga i funkcija, snaga stiska šake, mogućnost samopomoći, slabiji je oporavak od infekcije i lošiji kvalitet života. ─ Za optimalan oporavak i zarastanje rana, organizmu je potrebno da bude u stanju anabolizma. Kod malnutricije mi smo u stanju katabolizma ─ kaže dr Šarić.
Uzrok malnutricije je slab unos hrane (slab apetit, depresija, povraćanje, anksioznost, konfuzija, disfagija, problemi sa zubima, neželjene reakcije na ljekove). Nutritivna terapija doprinosi većem preživljavanju, manjoj pojavi komplikacija, infekcija, bržem zarastanju rana, bržem oporavku, smanjenju broja hospitalizacija i poboljšanju kvaliteta života.
Primjenom enteralne i parenteralne ishrane, kako objašnjava dr Šarić, prevenira se neuhranjenost (30-60%), poboljšava nutritivni status i ishod liječenja i sprečava bakterijska translokacija. Ovaj način ishrane je svima dostupan, obezbjeđuje ishranu kada oralna nije moguća, moguće je precizno praćenje i jednostavna je primjena. Ipak, po svjedočenju dr Šarića, nerijetko se dešava da ne postoji raspoloženje kod porodice ili pacijenata da se koristi enteralna ishrana.
Indikacije za primjenu enteralne ishrane postoje kada je BMI manji od 18,5 ili je gubitak u tjelesnoj masi za više od 10% prisutan tokom posljednjih 6 mjeseci ili više od 5% u posljednja 3 mjeseca.
Boks: Vrlo često su gojazni pacijenti u malnutriciji jer oni imaju ogromnu količinu masnog tkiva, ali nemaju proteina, a postoji i sarkopenična malnutricija. 17 puta su veće komplikacije kod ekstremno gojaznih pacijenata.
Dr Šarić preporučuje da enteralnu prehranu treba započeti 10-14 dana ili bar 7-10 dana preoperativno. Vrlo je bitno da se u ovaj proces uključi i fizikalna terapija jer po najnovijim shvatanjima mišić ima i imunološku i metaboličku funkciju. U Evropi je već sad standard da se parenteralna terapija daje i u okviru kućne njege. Pritom treba voditi računa o kontraindikacijama kao što su: veliko gastronitestinalno krvarenje, ileus, peritonitis, prekid rada crijeva, nekontrolisano povraćanje, dijareja i sl.
Kod enteralne ishrane, kako ističe dr Šarić, vrlo je bitan integritet crijevne mukoze. U crijevima je 70% našeg imuniteta jer upravo odatle potiče 70% imunoglobulina. Stoga je ogroman broj kardiovaskularnih, neuroloških, reumatoidnih i sl. poremećaja povezano sa poremećajima crijevne mikroflore.
Boks: Enteralna ishrana nije samo prehrana već i terapija. Utiče na smanjenje insulinske rezistencije, ali i drugih komplikacija.
Postoje oralni nutritivni pripravci, enteralni pripravci za primjenu preko sonde i parenteralna ishrana. Preparati za nutritivnu ishranu mogu sadržati vlakna, omogućen je visok sadržaj energije, vitamina D, proteina, ukusi su raznovrsni, a preporučuje se da se piju polagano, u roku od pola sata, i rashlađeni. Postoje bolest specifični preparati, kao i oni sa lipidima, što je, kako objašnjava dr Šarić, jako korisno za imunitet. Enteralna ishrana predstavlja samo postepenu tranziciju ka peroralnoj ishrani, a savjetuje se prestanak unosa čvrste hrane 6h prije operacije i tečnosti do 2h prije.
Pacijenti ne treba da gladuju
Dr Natalija Trninić, anasteziolog Klinike za anesteziju i intezivnu terapiju bola KCCG-a, naglasila je značaj vršenja nutritivnog skrininga pacijenata i prepoznavanje pothranjenosti u sklopu uvođenja nutritivne potpore. Ona je naglasila da svaki pacijent koji može da dobije ishranu na usta treba da što prije započne taj vid ishrane. Međutim, budući da se nerijetko radi o pacijentima u kritičnom stanju kod kojih su primijenjeni veći operativni zahvati ili su politraumatizovani njima se odmah po ulasku u salu plasiraju nazogastrične sonde i već prvog dana, ako je moguće, počinje se primjena enteralne ishrane preko sonde. Ukoliko ovo nije moguće, primjenjuje se parenteralna ishrana.
Dr Trninić je prezentovala upitnike za procjenu nutritivnog statusa pacijenta i naglasila da pacijenti ne treba da gladuju. Energetske potrebe pacijenata variraju od 20-30 kcal/kg tjel. mase u zavisnosti od stanja uhranjenosti. Postoperativna peranteralna ishrana tokom 7 i više dana indikovana je čak i u odsustvu pothranjenosti. U okviru metaboličkih reakcija ovih pacijenata uočeno je oslobađanje kateholamina i kortizola, smanjenje postoperativne osjetljivosti na insulin i poremećaj imuniteta, dokazana je rana postoperativna crijevna propustljivost 2-4 puta, čemu uzrok može biti malnutricija, a dolazi i do atrofije crijevnih resica, što povećava učestalost translokacije crijevnih bakterija i endotoksina i čini glavni problem u oporavku. Tokom pripreme pripravaka, savjetuje dr Trninić, neophodno je voditi računa o adekvatnom odnosu mikro i makronutrijenata. Ona je prezentovala neke od pripravaka i naglasila da je parenteralna ishrana sastavni dio hirurškog liječenja jer je neophodna kod pacijenata sa malignim oboljenjima gastrointestinalnog trakta, kod pacijenata sa tumorima glave i vrata, kod starijih i pothranjenih pacijenata.
Ukazujući na konkretne preporuke za primjenu nutritivnih pripravaka ona je prezentovala slučaj kliničkog liječenja i poručila: ─ Koristite crijevo kad god je moguće i koliko je god to moguće.
Hronična bubrežna bolest i malnutricija
Dr Vladimir Prelević je opisao proces malnutricije kod pacijenata sa hroničnom bubrežnom bolešću. On je naveo da zbrinjavanje anemije i liječenje poremećaja uhranjenosti predstavlja važne izazove kod ove grupe pacijenata. U hroničnoj bubrežnoj bolesti pothranjenost se najčešće ogleda u kombinaciji malnutricije, dejstva ureinskih toksina, inflamacije i hiperkatabolizma. Dodatni faktori koji dovode do proteinsko-energetske pohranjenosti kod ovih pacijenata vezuju se za brojne poremećaje: počev od endokrinoloških, poremećaja vitamina D, sekundarnog hiperparatireoidizma, dijabetes melitusa, kardiovaskularnih bolesti, infekcija, ubrzanog kardiovaskularnog starenja.
Postoje i faktori koji su vezani sa samim postupkom dijalize koji pogoršavaju ukupno stanje stresa. To se dešava kod onih koji koriste kateter, a do smanjenja apetita dovode i uremija, metabolička acidoza, hiperkalijemija, hiperfosfatemija i dr. Niz protokola bavi se regulacijom nutricije u ovim stanjima, a dr Prelević je predočio i mogućnosti dijetetskih proizvoda koji mogu pomoći da se obezbijede nutritivne potrebe bez opterećenja bubrega i uz prevenciju hiperkatabolizma. Za sada postoji inicijativa da se napiše nedostajući Vodič za prehranu ovih pacijenata, za šta se očekuje podrška od strane IJZ-a.
Dr Danilo Radunović je objasnio da hronična bubrežna slabost dovodi do katabolizma proteina, promjena u volumenu i sastavu tjelesnih tečnosti i disbalansa elektrolita i hormona. Ona je osmi uzročnik smrtnosti na globalnom nivou, a procjenjuje se da će se za 20 godina udvostručiti ovaj trend. U bubrežnoj slabosti veoma rano dolazi do metaboličkih promjena pa visoki nivoi fosfata za posljedicu imaju hipokalcemiju, stalni poticaj paratireoidne žlijezde na lučenje hormona, što ima za posljedicu sekundarni paratireoidizam i niske koncentracije vitamina D. Krvni sudovi su veoma kalcifikovani, pacijenti su anemični, kosti su im krte, a razvijaju i tzv. PEP sindrom[1]. Sve ovo dovodi do brzog razvoja malnutricije, koja je kod ovih pacijenata zastupljena u 20-50% (kod hospitalizovanih) i 35-60% (kod kliničkih bolesnika).
Gubitak težine, redukcija bazalnog metabolizma, smanjenje ukupne mišićne mase i masnog tkiva, dehidracija, bradikardija i sl. čine kliničke manifestacije malnutricije. Nutritivna terapija, kako navodi dr Radunović, ima velike benefite jer sprečava gubitak energije i proteina, pomaže u korekciji nivoa elektrolita, korekciji acidobazne ravnoteže, sprečava nagomilavanje prekomjerne soli i dalju progresiju bolesti a može da doprinese i boljoj regulaciji anemije. Dr Radunović je napravio pregled širokog spektra dostupnih nutritivnih formula i objasnio da je danas zaista moguće prilagoditi pacijentu i enteralnu i parenteralnu prehranu.
Gastrointestinalni simptomi kod ovih pacijenata dovode se u vezu s pogoršanjem uremije, a povećan unos proteina, naročito životinjskog porijekla, može pogoršati proteinuriju. Ovo dovodi do glomerularne hiperfiltracije, što za posljedicu ima brže propadanje bubrežne funkcije. Zbog svega ovoga treba napraviti dobar nutritivni balans koji treba prilagoditi stanju pacijenta. Pogoršanje i zanemarivanje ovog stanja direktno je skopčano s pogoršanjem opšteg stanja i mortalitetom. Rana enteralna prehrana treba da započne do 48 h nakon hospitalizacije jer su već tada uočljivi hipofosfatemija i sl. komplikacije.
Prepoznati pacijenta u stanju prekaheksije
Principe liječenja kaheksije kod onkoloških bolesnika pojasnila je dr Nevenka Lukovac Janjić. Ona je istakla da je vrlo bitno da su dostupni dobri ljekovi za liječenje odmaklih faza malignih bolesti, ali jednako je važno prepoznati kaheksiju odn. nutritivni deficit. U pitanju je kompleksni metabolički poremećaj koji, kako je objašnjeno, kvari efekte dobre onkološke terapije, kao i kvalitet života pacijenta i ukupno preživljavanje. Tumorska kaheksija, navodi dr Janjić Lukovac, u osnovi ima multifaktorijalno stanje koje nastaje u miljeu interakcije između tumora i domaćina i čija je osnovna karakteristika smanjenje tjelesne mase, prvenstveno na račun mišića, sa ili bez gubitka masnog tkiva. U osnovi se nalazi metabolička disregulacija koja je povezana sa smanjenim unosom hranljivih materija.
Kaheksija je zastupljena kod oko 45% pacijenata sa kolorektalnim karcinomom, dok se procenat povećava kod tumora glave i vrata (preko 50%). Kod pacijenata sa karcinomima gornjeg digestivnog trakta procenat se kreće i do 80%, a kod odmaklih karcinoma grlića materice i ovarijalnih kancera zastupljenost je do 90%.
Rani osjećaj sitosti, izmijenjeno čulo ukusa i mirisa, umor, nedostatak interesovanja za dnevne kontakte i dnevne aktivnosti značajno kvare kvalitet života i čine odlike tumorske kaheksije. Tumor nekrozis faktor alfa, interleukin 1, 6, 8, 10, nukleus faktor KB, te mnoštvo inflamatornih citokina u sadejstvu utiču na proteine mišića i dovodi do proteolize, katabolizma i smanjenja mišićne mase. Kaheksija je, kako je objašnjeno, bliže inflamaciji nego gladi, ali je energetska potrošnja u mirovanju znatno pojačana, a sarkopenija je najčešća karakteristika kaheksije.
Boks: Zadatak ljekara je da prepozna pacijenta u stanju prekaheksije, a kada dođe do refraktorne kaheksije, upozorava dr Janjić Lukovac, ni jedan onkološki lijek ili nutritivno sredstvo ne mogu pomoći. Smatra se da 20% onkoloških pacijenata umire potpomognuto kaheksijom.
Dr Nevenka Lukovac Janjić objašnjava da tumor nema enzime za metabolisanje masti a za svoj rast predominantno koristi šećer. Hiperproteinska ishrana i ishrana bogata mastima predstavljaju konstante ishrane ovih pacijenata jer tumor ne posjeduje metaboličke puteve za razlaganje masti. ─ Svaki gubitak u tjelesnoj masi i razvoj anoreksija-kaheksija sindroma narušava kvalitet života, doprinosi lošijoj toleranciji onkološkog tretmana, bilo da se radi o radioterapiji ili hemotarapiji, skraćuje sam period preživljavanja i povećava troškove liječenja ─ kaže dr Lukovac Janjić. Zato je vrlo važno rano nutritivno intervenisati, tj. pružiti adekvatnu nutritivnu potporu.
Kod onkoloških pacijenata primjenjuje se hiperproteinska dijeta. Pacijente treba savjetovati da što više tokom dana unose omega-3 masne kiseline, ali i smanjiti udio ugljenih hidrata. Fizička aktivnost ne smije biti zanemarena, a rana nutritivna potpora obezbjeđuje da ukupno prekidanje liječenja bude maksimalno skraćeno. Podaci kliničkih studija na koje je ukazala dr Lukovac Janjić pokazuju da kod pacijenata kojima je vršena nutritivna prihrana ovi prekidi traju do 100 dana, a kod onih koji nijesu adekvatno hranjeni oni traju do 2,5 puta duže.
Boks: Od trenutka dobijanja dijagnoze maligne bolesti mora postojati paralelni put brige o nutritivnom statusu pacijenta.
Ne postoji dijeta protiv kancera
Dr Nikola Milašević objasnio je da nutritivni pripravci za ishranu pacijenata mogu da se dobiju preko primarne zdravstvene zaštite. Iako se insistira na per os unosu hrane jer je u pitanju fiziološki unos, u fokusu enteralne prehrane nalaze se pacijenti na aktivnom onkološkom liječenju. Parenteralna prehrana daje se pacijentima samo tokom nekoliko dana hospitalizacije kako bi prevazišli period do uspostavljanja enteralne prehrane.
Dr Milašević je naglasio da ne postiji dijetalna ishrana koja djeluje antikancerogeno. Stoga je neumjesan izostanak primjene ugljenih hidrata zbog uvjerenja da se tumor „hrani” njima, ali se mora imati na umu da ovi pacijenti imaju potrebu za različitim odnosom hranljivih materija u odnosu na zdravu populaciju: 50-55% ugljenih hidrata, 20-25% masti i oko 15% proteina. Pripravci namijenjeni za ishranu ovih pacijenata sadrže oko 40% masti (uklj. omega-3 masne kiseline), 30-31% proteina i oko 27% ugljenih hidrata.
Studije dokazuju da pripravci ne samo da utiču na poboljšanje kvaliteta života, već i na povećano preživljavanje u odnosu na one koji nisu na vrijeme u periodu prekaheksije počeli sa nutritivnim intervencijama. U periodu tretmana maligniteta savjetuje se umjerena fizička aktivnost kako bi se preduprijedila sarkopenija i sl. komplikacije bolesti. Postoje bezglutenske i bezlaktozne forme preparata, a potrebno je obratiti pažnju i na kalorijsku vrijednost pripravka.
Dr Milašević sugeriše da je u preoperativnim pripremama bitno započeti suplementaciju 14 dana ranije do 2 h prije operacije, sa nastavkom primjene bar dvije sedmice nakon operacije. Ovim se obezbjeđuje kvalitetno poboljšanje unosa hranljivih materija, sprečavanje gubitka tjelesne mase i pojava kaheksije, a uz umjerenu fizičku aktivnost kod pacijenata se postiže smanjenje broja hospitalizacija i vrši ušteda na nivou zdravstvenog sistema.
Polovina populacije ima nizak nivo vitamina D
Sa lošom uhranjenošću i te kako ima veze i jedan od najpoznatijih vitamina: vitamin D. Dr Milan Bogojević je podsjetio na način apsorpcije i proizvodnje vitamina D i naglasio da kod 50% populacije postoji nizak nivo vitamina D. On je objasnio da nije dokazano da postoji uzročno-posljedična veza u obolijevanju od karcinoma i nivoa vitamina D u organizmu. Ipak, kod većine oboljelih registruje se niži nivo ovog vitamina. On utiče na imunoregulaciju, pa je stoga i njegova uloga značajna.
Opisujući metabolizam vitamina D, dr Bogojević je objasnio da ovaj vitamin ima važnu ulogu u proizvodnji kalcijuma, uticaj na čvrstinu kostiju, kontrakciju srčanog i drugih mišića, zgrušavanju krvi, apsorpciji vitamina B-12, antiproliferativno dejstvo u prevenciji karcinoma, antiinflamatorno i imunomodulatorno dejstvo, a utiče i na ekspresiju genoma u oko 3% populacije. Još uvijek nijesu usaglašene referentne vrijednosti nivoa vitamina D u organizmu, ali Evropsko udruženje endokrinologa preporučuje da je dovoljno 75-250 nmola/l. Smanjen unos vitamina i deficit u ishrani predstavljaju glavne uzroke nedostatka, ali tome može doprinijeti i stalno korišćenje krema sa zaštitnim faktorom od sunčanja, malapsorpcija, razni poremećaji.
Boks: Smatra se da je dovoljno svega 15-ak minuta izlaganja tijela uticaju sunca u periodu 10-15h. Simptomi nedostatka vitamina D nespecifični su i to su: umor, nespecifičan bol u leđima, bol u donjem dijelu leđa, u nogama. Nedostatak vitamina D povećava rizik za razvoj brojnih bolesti: osteomalacija, osteoporoza, rahitis, prelomi.
Dr Bogojević upozorava da 10% svjetske populacije ima osteoporozu. Svaka druga žena i svaki peti muškarac poslije 50. godine u riziku su za prelom, a svake 3 sekunde dođe do preloma koji je posljedica osteoporoze. 80% žena sa osteoporozom nije identifikovano, a od identifikovanih samo 19% se pravilno liječi. Osteoporoza je, za razliku od osteomalacije, češće prisutna kod menopauzalnih žena i njeni simptomi nijesu bolni osim u slučaju preloma. Terapija nedostatka vitamina D polazi od drastično povećanih doza, a kasnije se smanjuje na dozu održavanja. Dr Bogojević preporučuje da, u skladu sa posljednjem stavom Udruženja endokrinologa iz 2024, treba vršiti dnevnu suplementaciju vitamina D. Od 2021. terapija vitaminom D nalazi se na Pozitivnoj listi ljekova u Crnoj Gori.
Anita Đurović
[1] Engl. Prothein Energy Provision ─ sindrom gubitka energije i proteina istovremeno, prisutan i kod pacijenata u ranim stadijumima bolesti.
