Fizikalnim pregledom mogu se uočiti znakovi i procijeniti adaptiranost bolesnika na anemiju. Mogući znaci anemije pri fizikalnom pregledu su blijedilo (naročito palpebralne konjuktive), tahikardija i tahipneja. Sistolni ejekcioni šum, hladni ekstremiteti, oslabljen periferni puls, ortostatska hipotenzija, srčano popuštanje, obično se nalaze kod težih oblika anemije. Relativno specifični znaci su pucanje rubova usta (angulus infectiosis oris), krta i lomljiva kosa, tanki i krti nokti u blažim oblicima čunasti (koilonihija), u teškoj i dugotrajnoj sideropenijskoj anemiji plave sklere i atroficni glositis. Smanjenje mišićne mase i grčevi u mišićima posljedica su hipoksije i smanjene sinteze mioglobina.
Dijagnoza sideropenijske anemije se postavlja na osnovu: jasnih anamnestičkih podataka, fizikalnog nalaza, mikrocitoze eitrocita (I Hb, MCV, MCH), u teškim oblicima prisutne blage leuko i trombocitopenije, u hroničnom krvarenju trombocitoze, laboratorijskih parametara za procjenu statusa gvožđa (+sFe,t TIBC i UIBC, saturacija transferina <15% , i feritin,). U perifernoj krvnoj slici postoji anemija sa hipohromijom
eritrocita i mikroci-tozom. Broj retikulocita je blago povećan ili normalan. Punkcija koštane srži i bojenje na nehemoglobinsko gvožđe najbolji je parametar za procjenu rezervi gvožđa (makrofagi) i mitofondrijalnog gvožđa (eritroblasti) , ali je pregled nekomforan za bolesnike i rijetko se koristi u praksi.
Deficit gvožđa u organizmu može da nastane usljed povećanog gubitka gvožđa iz organizma, loše apsorpcije gvožđa u crijevima, povećanih potreba organizma za gvožđem i nedovoljnog unošenja gvožđa. Najčešči uzroci sideropenijske anemije su hronično krvarenje (ginekološko, gastrointestinalno, krvarenje iz urinarnog trakta, pluća, samoiskrvarenje), malapsorpcioni sindrom i dijete. U liječenju sideropenijskih anemije od značaja je: identifikacija i liječenje uzroka koji je doveo do anemije i korekcija deicita primjenom neorganskog gvožđa u terapiji.
Terapija izbora u sideropenijskoj anemiji i sideropnijskim stanjima je peroralna nadoknada gvožđa. Optimalna terapijska doza je 200 mg elementranog gvožđa dnevno. Sadržaj elementarnog gvožđa u različitim peroralnim preparatima je od 30 do 65 mg. U prvih 20 dana resorbuje se 13.5% gvožđa. Sa povećanjem Hg smanjuje se resorpcija. Resorpcija 21 – 30 dana iznosi oko 5.1% Fe. Procjena terapijskog odgovaora se vrši na osnovu porasta vrijednosti hemoglobina (očekivani porast > 20 gr/l za 20 dana, korekcija anemije za 2 mjeseca i porast broja retikulocita 4-5 dana od početka primjene terapije sa maksimumom 7-10 dana). Faza popunjavanja depoa gvožđa traje 3-6 mjeseci. Preparate gvožđa ne treba uzimati uz čaj, kafu, mlijeko i mlječne proizvode. Izostanak odgovora na primjenu oralnih preparata gvožđa nastaje usljed: neadekvatno postavljene dijagnoze, komplikacija osnovnog oboljenja koje je dovelo do anemije, neuzimanja lijeka od strane bolesnika, nedovoljne doze lijeka koju bolesnik uzima, većeg gubitka od unosa gvožđa i malapsorbcije gvožđa.
Parenteralno davanje gvožđa je isključivo u nadležnosti interniste-hematologa. Davanje gvožđa intramuskularnim putem je napušteno zbog izrazitih neželjenih efekata, pa se gvožđe daje intravenoznim putem. Indikacije za intravenozno davanje gvožđa su: nepodnošenje peroralnih preparata i slab terapijski odgovor na peroralnu terapiju, inflamatorna oboljenja crijeva i želuca, dugotrajna, obimna krvarenja i slaba saradnja pacijenta. Parenteralni preparati gvožđa ne primjenjuju se istovremeno sa peroralnim preparatima, sve dok se njihova resorpcija iz digestivnog trakta ne završi. Peroralni preparati gvožđa počinju se primjenjivati najmanje 5 dana nakon posljednje injekcije parenteralnog preparata gvožđa. Jedan od paranteralnih preparata je Ferrlicit , sadrži trovalentno gvožđe u vidu kompleksnog jedinjenja natrijum-gvožđe glukonata (62.5 mg u jednoj ampuli od 5 ml), rastvorljiv je u vodi i odlikuje ga dobra lokalna tolerancija za intravensku primenu.
Nakon intravenske primene, aktivna supstanca se transportuje do jetre gde se trovalentno gvožđe (Fe+++) koji se vezuje za transferin odvaja u enzimskom procesu. Transferin služi kao transportni protein i on transportuje gvožđe do mjesta gde se vrši eritropoeza, kao i do tkiva u kojima se gvožđe deponuje. Osim u slučaju patoloških gubitaka (uglavnom krvarenjem), rezerve gvožđa u organizmu su relativno stabilne sa minimalnim dnevnim gubicima. Lijek se može primijenjivati tokom trudnoće i dojenja, kod bolesnika na dijalizi je logičan izbor. Preporučene doze su 25-125 mg Fe intravenozno nedjeljno. Neželjene reakcije na ove ljekove su vrlo rijetke i najčešće su posljedica nepropisno brzog davanja injekcije lijeka, a ne alergije. Moguća neželjena dejstva parenteralnog gvožđa su febitis, anafilaksija i povišena temperatura.
Piše: dr Anka Popović, internista hematolog Klinički centar Crne Gore
Add comment