Bol u starijem životnom dobu

0
201

Lumbosakralni bol visoko prevalentan i terapijski najiza­zovniji mišićnoskeletni bol kod starijih. Uzrokovan je multiplom patologijom, najčešće degenerativne prirode (degeneracija diska/faset, OA, skolioza, osteoporoza, lumbalna spinalna stenoza). Nerijetko dovodi do fizičke nesposobnosti i psihosocijal­nih teškoća. Neophodna je pažljiva evaluacija lumbosakralnog bola (anamneza i fizikalni pregled), a kod sumnjive patologije, za dijagnozu su neophodni radiografija i napredni imidžing. Nerijetko, lumbosakralni bol je udružen sa: osteoartritisom koljena, kuka, fibromijalgijom, miofascijalnim bolom, SI disfunkcijom.

Osteoartritis

Anamneza, fizikalni pregled, procjena bola i funkcional­nog stanja, osnovni su postulati evaluacije aksijalnog i apendikularnog osteoartritisa. Američki koledž za reumatologiju (ACR) preporučuje radiografiju u slučaju pogoršanja bola ili funkcional­nog stanja, ukoliko ovaj nije provjeravan tokom posljednja 3 mjeseca. Bazični radiografski nalaz se preporučuje kod sumnje da je bol izazvan nedegenerativnom patologijom (kompresivna fraktura). Naprednije imidžing metode se izbjegavaju, osim ukoliko se predviđa operativna procedura. Farmakoterapija obično započinje poslije nefarmakološkog tretmana. Kombinacija ljekova sa različitim mehanizmima dejstva dovodi do terapijskog sinergizma i poboljšanja ishoda. Velika interindividualna varijabil­nost u doživljavanju bola i analgetičkom odgovoru kod starijih zahtijeva individualni tretman, sa ciljem da se smanji bol i poveća funkcionalnost.

Miofascijalni bolni sindromi mogu biti lokalizovani ili generalizovani, primarni ili sekundarni. Triger tačke su bolne na palpaciju, nekada nastaje iradijacija bola, a mogu biti prisutne i hiperalgezija i alodinija triger tačaka. Poremećena tjelesna mehanika (poslije laminektomije, OA koljena/kuka, spondiloza, skolioza) mogu dovesti do hroničnog skraćenja i napetosti mišića, iako tačan patofiziološki mehanizam miofascijalnog bola nije potpuno jasan.

Fibromijalgija je sindrom koji se češće javlja kod mladih i sredovječnih žena, ali nije rijedak ni kod starije populacije. Na žalost, rijetko se prepoznaje od strane ljekara praktičara. Nastaje kao rezultat poremećaja regulacije CNS (temporalna sumacija i centralna senzitacija). Manifestuje se brojnim bolno osjetljivim tačkama, a aksijalni bol je glavni problem. Američki koledž za reumatologiju (ACR) postavio je kriterijume za dijagnozu fibromijalgije:

Raširen bol (tri od četiri tjelesna kvadranta) u kombi­naciji sa 11 do 18 bolnih tačaka. Fizikalni pregled predstavlja osnovu za postavljanje dijagnoze bola. Prisutni su: jutarnja ukočenost, slabost, ograničena fizička aktivnost, poremećaj sna i brojni drugi nespecifični simptomi i znaci (depresija i anksioznost). Primjenjuju se nefarmakološke terapijske metode (psihološka podrška, okupaciona i fizikalna terapija), a od farmakološke terapije, triciklični antidepresivi (amitriptilin) su prvi izbor.

Sindrom sakroilijačnog zgloba (SI) predstavlja bolno stanje zbog njegove disfunkcije, najčešće u sklopu poremećene tjelesne mehanike (OA koljena, kuka, skolioza, kifoza). Nekad je inflamatornog porijekla i čini dio sistemske bolesti (inflamatorna bolest crijeva, psorijaza, ankilozirajući spondilitis). Testovi provokacije i dijagnoze bola vrše se palpacijom duž sakralnog sulkusa u stojećem položaju, Patrikovim testom, ilijačnom kompresijom pri ležanju na strani.

Terapijski pristup je stepeničast, a značajno olakšanje bola postiže se intraartikularnom injekcijom.

Osteoporoza je prisutna kod oko 25% postmenopauzalnih žena, a u starosnom dobu 80-84 godina kod 50% žena prisutni su radiografski dokazi vertebralnih deformiteta. Na sreću, trećina vertebralnih fraktura, najčešće lokalizovanih u predjelu srednje torakalne regije i torakolumbalnog spoja, nijesu praćene bolom. Međutim, vertebralne kompresivne frakture mogu dati jak hroničan lumbosakralni bol sa iradijacijom u donje ekstremitete. Potrebna je diferencijalna dijagnoza bola. Terapija je preventivna, kauzalna (kalcitonin) i simptomatska (stepeničasta).

Klinička procjena bola vrši se na osnovu anamneze koja daje podatke o lokalizaciji, kvalitetu i jačini bola, njegovom ponašanju, o faktorima koji ga pojačavaju ili smanjuju. Dodatni podaci se dobijaju fizikalnim i neurološkim pregledom, a ukoliko je neophodno, vrši se i dopunska dijagnostika.

Procjena bola, kvantitativna i kvalitativna, mora pret­hoditi tretmanu, iako zbog senzornih gubitaka (vid, sluh), kogni­tivnih oštećenja i problema komunikacije kod starijih, često nije jednostavna. Osnovni postulat je vjerovati pacijentu. Ne postoje biološki markeri za bol, te je najvredniji i najpouzdaniji indikator bola i njegovog intenziteta samoprocjena bola.

Potrebno je imati na umu da među starijima istog hronološkog doba postoji heterogenost u opsegu fizioloških, psiholoških i funkcionalnih kapaciteta. Samoprocjena bola je zlatni standard i može biti opcija i kod starijih sa umjerenom demencijom.

Kategorijske skale bazirane na verbalnim deskriptorima (nema bola, slab, umjeren, jak) za razliku od vizuelno analogne skale, preferiraju se od strane starih osoba, pouzdanije su i vrednije. Primjenjuju se i numeričke skale, skale lica, termometri bola. S obzirom na to da ne postoji idealan tip mjerne skale, za individualnu procjenu bola kod starijih može se primijeniti više različitih tipova skala.

Terapija bola

Multidisciplinarni terapijski pristupi koji obuhvataju kombinaciju farmakoloških i nefarmakoloških tretmana imaju veću efikasnost nego monoterapijski pristupi. Većina terapijskih vodiča ističe da je za perzistentan bol farmakološka terapija efikas­nija kada se kombinuje sa nefarmakološkom (fizikalna terapija, psihiološke metode, komplementarna terapija, interventna terapija). Ipak, za sada, za ovu specifičnu starosnu grupu, za mnoge procedure, još ne postoje podaci o terapijskom ishodu.