Brza dijagnoza tuberkuloze

0
514

Dr med. Stevan Lučić, spec. mikrobiolog

Specijalna bolnica za tuberkulozu i bolesti pluća Dr Jovan Bulajić – Brezovik

 

Brza dijagnostika u mikrobiologiji obuhvata metode kojim se detektuju komponente mikroorganizma, uzročnika oboljenja, direktno u uzorku (bez kultivacije), čime se za relativno kratko vrijeme (nekoliko sati) dobija  preliminarna dijagnoza , dovoljna za odluku o početku terapije.

Brza dijagnostika tuberkuloze ima značaja iz više razloga.

Tuberkuloza je teška, nerijetko fatalna bolest koja može ugroziti i inače potpuno zdrave osobe. Izgubljeno vrijeme od početka bolesti pa do postavljanja dijagnoze je obično veoma dugo i mjeri se mjesecima. Brza i tačna dijagnostika je imperativ i preduslov (iako ne i jedina determinanta) za uspiješno liječenje.

Bržom dijagnostikom se postiže skraćenje perioda u kome je pacijent zarazan, što utiče povoljno na kontrolu tuberkuloze na nivou populacije.

Neke od ovih metoda se mogu primjenjivati u skriningu na aktivnu tuberkulozu, uspješniju detekciju multirezistentnih i ekstenzivno rezistentnih formi oboljenja.

WRD (WHO – recommended rapid  diagnostic, od strane SZO preporučene brze metode) koncept  je jedne od najvažnijih  novina u END-TB strategiji. WRD metode su: XpertMTB/RIF i LPA, a njihovom implementacijom u sistemu kontrole tuberkuloze se želi postići bolja dostupnost dijagnostike i skraćenje izgubljenog vremena. WRD se primjenjuju u sklopu sa drugim metodama, za šta su preporučeni algoritmi.

Navedene metode ne predstavljaju zlatni standard za brzu dijagnostiku, zapravo, zlatni standard za brzu dijagnostiku ne postoji.

XpertMTB/RIF je zasnovana na reakciji lančanog umnožavanja (polymerase chain reaction, PCR) pri čemu se u uzorku detektuje prisustvo DNK bacila tuberkuloze (Mycobacterium tuberculosis complex) i istovremeno prisustvo/odsustvo markera koji ukazuju na rezistenciju ovih bacila na rifampicin: efikasni antituberkulotik koji je dio svih standardnih terapijskih režima. XpertMTB/RIF je u potpunosti automatizovan, za cijelu proceduru se koristi samo jedan aparat. Izvođenje testa je jednostavno a rezulatati se dobijaju u toku 2 sata od starta analize. Metoda je prije svega pogodna za uzorke iz respiratornog trakta, cerebrospinalnu tečnost, uzorke tkiva i limfnih čvorova kao i gastrični lavat/aspirat (najvažniji uzorak kod male djece).

Neki od problema prilikom implementacije su: složena procedura nabavke potrošnog materijala, održavanje aparata i godišnja kalibracija. Cijena potrošnog materijala takođe nije mala, pa je to razlog više da se ovi testovi primjenjuju racionalno u sklopu ostalih metoda.

XpertMTB/RIF se preporučuje  kao inicijalni test kod djece i odraslih kada na osnovu  anamnestičkih podataka, kliničke slike i kliničkih pretraga postoji visoka sumnja na aktivnu tuberkulozu. Ukoliko je test negativan a sumnja i dalje visoka, odluku o ponavljanju treba da donese specijalista koji prati oboljelog.

LPA (line probe assay) je takođe PCR metoda kod koje je vizuelizacija rezultata zasnovana na hibridizaciji tj. vezivanju umnožene DNK bacila tubekuloze za probe koje su fiksirane na traci (stripu). Za razliku od XpertMTB/RIF-a primjenjuje se samo na respiratornim uzorcima. Efikasna je kad je broj bacila u uzorku visok (mikroskopski pozitivni pacijenti) dok je kod malog broja bacila rezultat nedovoljno pouzdan. Pored prisustva M.tuberculosis  complex-a moguća i detekcija markera rezistencije na antituberkulotike prve i druge (aminoglikozidi i fluorokinoloni) linije, čime se dobija kompletna informacija o profilu rezistencije.

Za primjenu LPA se preoporučuje algoritam u kome je prvo potrebno uraditi XpertMTB/RIF i mikroskopsko ispitivanje. Ukoliko obje ove analize budu pozitivne a XpertMTB/RIF-om se utvrdi i prisustvo rezistencije na rifampicin, potrebno je uraditi LPA radi daljeg definisanja profila rezistencije. Potrebno je obezbijediti isti uzorak za sva ova ispitivanja.

Za razliku od XpertMTB/RIF-a, LPA metoda je komplikovana, zahtijeva poznavanje molekularne biologije i odgovarajuću opremu. Rezultat (od prijema uzorka do dobijanja profila rezistencije) se dobija za pet sati.

Nijedna od navedenih metoda ne razlikuju žive bacile (sposobni su  za diobu i formiranje novih lezija, perzistiraju ukoliko terapija nije efikasna) i mrtve bacile (efikasna terapija ubija bacile) zbog čega nijesu pogodne za praćenje efekata liječenja.

LF-LAM je metoda za detekciju lipoarabinomanana (LAM), toksina koji je dio zida bacila tuberkuloze i oslobađa se iz metabolički aktivnih bakterija i iz dezintegrisanih bakterija. Uzorak za test je urin, a test se može izvesti i kraj postelje pacijenta. Način očitavanja je jednostavan (tip testa „za trudnoću“). Rezultat se dobija u roku od 25 minuta. Koristan je kod teško oboljelih pacijenata sa HIV bolešću radi potvrđivanja sumnje na TB/HIV koinfekciju. Preporučena je primjena u zemljama gdje je visoka prevalenca HIV infekcije i HIV/TB koinfekcije. Pozitivan test je prediktor loše prognoze.

Brze metode valja koristiti u sklopu sa metodama zlatnog standarda, prema algoritmu koje je preporučila SZO.

Primjena metoda zlatnog standarda

Savremena dijagnostika tuberkuloze se sastoji od kombinacije starih (tradicionalnih, konvencionalnih, fenotipskih) i novih (savremenih, molekularnih) metoda (u koje spadaju i brze metode).

Referentne metode su prema kriterijumima pouzdanosti, tačnosti i reproducibilnosti ono najbolje što postoji u dijagnostici. Nazivamo ih i metodama zlatnog standarda. U dijagnozi tuberkuloze to su: mikroskopija (tradicionalna metoda), kultivacija (tradicionalna metoda), test osjetljivosti (tradicionalna metoda) i molekularni sistem za identifikaciju mikobakterija (nova metoda). Koriste se za mikrobiološku potvrdu slučajeva tuberkuloze.

Mikroskopija preparata je tradicionalna (konvencionalna metoda) koju je uveo još Robert Koch. Primjenom specijalnog bojenja je moguće vizuelizovati acido-alkoholno-rezistentne bacile (AARB, ARB). Na ovaj način nije moguće razlikovati bacile tuberkuloze od drugih mikobakterija. Rezultat mikroskopije je poznat tokom istog radnog dana. Uvođenje molekularnih brzih metoda nije umanjilo značaj mikroskopije. Prema trenutnim shvatanjima, mikroskopija se koristi i za otkrivanje oboljelih a neophodna je za praćenje efekta terapije.

Broj oboljelih koji se otkriju samo mikroskopijom zavisi od više činilaca (npr. kvalitet mikroskopije i epidemiološka situacija) a ovi pacijenti su prioritet jer su visokoinfektivni (iskašljavaju veliki broj bacila).

Pored kvaliteta, metode zlatnog standarda daju i mogućnost za mnogo širu lepezu informacija kada se uporede sa brzim metodama (npr. tačnu identifikaciju bacila tubekuloze do nivoa vrste, mogućnost tipizacije, kultura se može sačuvati za nove analize u budućnosti). Iz svih ovih razloga, ovo su osnovne metode za laboratorijski nadzor nad tuberkulozom.

Glavni nedostatak metoda zlatnog stadarda zbog kojeg se često previđa njihova korisnost je dugo vrijeme do dobijanja rezultata. Za završetak kompletne kultivacije potrebno je najmanje dva mjeseca, dok je za dobijanje rezultata testa osjetljivosti potreban dodatni mjesec dana. Molekularne metode identifikacije kulture daju rezultate u toku istog dana.

Primjena samo brzih metoda u dijagnozi tuberkuloze predstavlja stručnu grešku. Na ovaj način nije moguće mikrobiološki niti potvrditi niti isključiti tuberkulozu. Klasična koncepcija o potrebnom ispitivanju tri uzorka iskašljaja kod sumnje na plućnu tuberkulozu takođe nije promijenjena uvođenjem brzih metoda, pa je ispitivanje samo jednog ili dva uzorka nedovoljno i takvo ispitivanje se smatra nekompletno. SZO preporučuje da se prvi uzorak ispituje brzom metodom a ostali metodama zlatnog standarda.

Na rezultat svih mikrobioloških metoda, bilo da su stare ili nove, bitno utiče kvalitet uzorka. Uzorci slabog kvaliteta  sadrže suviše mali broj bacila, kakav  se postojećim metodama ne može detektovati, ili sadrže komponente koje mogu negativno uticati na samu analizu.