Na Sastanku kardiologa u Ulcinju razmatrane mogućnosti liječenja dijabetesa u kontekstu kardiovaskularnih komorbiditeta
Dijabetes, kao važan izazov za liječenje brojnih medicinskih profila, posmatran je s aspekta kardiologa i upravo je skup u Ulcinju povodom Dana srca bio prilika da se prezentuju konkretne preporuke u vezi s liječenjem ove vrste pacijenata. Učesnici okruglog stola o dijabetesu i kardiovaskularnim oboljenjima bili su: dr Nikola Pavlović, dr Siniša Dragnić i ass. dr Emir Muzurović. Uz relevantne informacije o navedenim temama, oni su podvukli značaj primjene adekvatne i individualizovane terapije.
Značajan broj pacijenata ne dobija adekvatnu terapiju!
Dr Nikola Pavlović, direktor Klinike za srce Kliničkog centra Crne Gore, istakao je značaj pravovremenog i adekvatnog liječenja pacijenata. — Svi znamo da se dijabetes već decenijama naziva tihim ubicom zato što on iz dana u dan ne pravi neke konkretne probleme, ali dugoročno za pacijente i te kako pravi. Tu govorimo o jednom kardiometaboličkom začaranom krugu gdje se od dijabetesa, hipertenzije i ostalih primarnih oboljenja razvijaju vrlo ozbiljni problemi za naše pacijente — kaže on.
Bolest srca i cerebrovaskularni inzulti odn. moždani udari ubjedljivo su najvažniji uzroci smrtnosti u svijetu. Do ovih smrtnih ishoda dovodi aterosklerotska bolest odn. oboljenje krvnih sudova srca i mozga.
Ističući da je kardiovaskularni kontinuum pojam koji se stalno mora potencirati, dr
Pavlović je naveo da sve počinje od dislipidemije, dijabetesa, hipertenzije, gojaznosti, pušenja, neadekvatnih stilova života, a onda pacijenti doživljavaju moždane udare i srčane udare. Bolest se prvo pojavljuje asimptomastki, a onda u jednom trenutku napravi ozbiljne probleme. — Što se nas tiče kardiologa, to kod naših pacijenata na kraju vodi do disfunkcije srca, ozbiljnih aritmija, srčane insuficijencije i na kraju smrti. To možemo predstaviti kroz ateroasklerotsku piramidu. U bazi te piramide se nalaze upravo navedena oboljenja — kaže on. Milioni ili stotine miliona pacijenata čine kandidate za pojavu ishemijske bolesti srca i cerebrovaskularnih inzulta, kao i srčane insuficijencije, strukturnih poremećaja, aritmije i smrti.
Opisujući projekciju obolijevanja, dr Pavlović je naveo da se predviđa da će broj oboljelih u budućnosti samo rasti, a za 2045. se smatra da će oko 32% oboljelih imati upravo kardiovaskularne bolesti. To su, kako je objašnjeno, upravo aterosklerotske bolesti. — Možemo praktično između termina kardiovaskularne bolesti i aterosklerotska bolest staviti znak jednakosti jer su kod skoro svih ovih pacijenata kardiovaskularne bolesti uzrokovane aterosklerozom — ističe dr Pavlović.
Smatra se da su efekti na metabolizam u preddijabetesnom stanju takvi da je u trenutku dijagnoze dijabetesa otprilike 6 godina života već izgubljeno. Ako on već ima ozbiljne manifestacije u smislu infarkta srca ili moždanog udara, taj broj se još i duplira. Hospitalizacija zbog kardiovaskularnih uzroka, koronarna bolest, smrt zbog svih uzroka ili kardiovaskularna smrt u trendu su opadanja, ali su konstantno vrlo konkretno razdvojene ako se govori o dijabetičarima.
U liječenju kardiovaskularnih oboljenja mora se krenuti od kontrole osnovnih oboljenja: hiperholesterolemije, hipertenzije, dijabetesa, kontrole duvana. – Ako sve ove faktore stavimo pod kontrolu, aterosklerotska bolest će biti mnogo manje zastupljena i samim tim mnogo manji će biti i troškovi za liječenje ovih pacijenata – kaže dr Pavlović.
Studija sprovedena na 10,000 pacijenata sa dijabetesom melitusom tipa 2 u 13 zemalja, pokazuje da oko 1/3 % tih pacijenata odn. 34,8% imalo kardiovaskularna oboljenja, bez obzira da li su u pitanju pacijenti koji su selektovani na primarnom ili većim specijalističkim centrima. Praktično kompletan broj, odn. 31,8%, bile su aterosklerotske manifestacije kardiovaskularnih oboljenja i to je 90%, odn. 9 od 10 pacijenata su sa aterosklerotskom bolešću srca i krvnih sudova. Samo 2 od 10 pacijenata, upozorava dr Pavlović, imalo je u terapiji ljekove sa dokazanim kardiovaskularnim benefitom. Oko 15% imalo je u terapiji SGLT2 inhibitore, a 8-9% agoniste glikagon like peptid 1.
Striktna kontrola šećerne bolesti nije dovoljna
Dr Siniša Dragnić, iz Kliničkog centra Crne Gore, objasnio je tokom svog izlaganja da u liječenju šećerne bolesti nije dovoljno koncentrisati se na strogu kontrolu šećerne bolesti, već je potrebno voditi računa i o sprečavanju kardiovaskularnog rizika. S tim u vezi, ukazao je na terapijski okvir čiji je glavni cilj da izbjegne smrtni ishod uzrokovan kardiovaskularnom bolešću kod ovih pacijenata. On je objasnio da GLP1 agonisti pomažu u tome da ne dođe do stvaranja aterosklerotskog plaka jer bi to dovelo do komplikacija tipa ateroskleroze, posljedičnog ishemijskog događaja ili naprasne smrti.
Prevalencija dijabetesa melitusa tipa 2 u budućnosti će se kretati od trenutnih 4,6 do 10% (2045. godine). Kardiovaskularno oboljenje predstavlja i osnovni uzrok smrti kod ovih pacijenata, pri čemu pacijenti sa dijabetes melitusom imaju 2 puta veći rizik da dobiju kardiovaskularno oboljenje. Kardiovaskularne bolesti predstavljaju osnovni uzrok smrtnosti, sa preko 17 miliona smrtnih ishoda u svijetu. U Evropi je to 2,2 miliona žena i 1,9 milion muškaraca.
Opisujući mehanizam djelovanja GLP1 agonista, pored njihovog primarnog uticaja na dijabetes, dr Dragnić je objasnio da program smanjenja tjelesne mase dovodi do smanjenja krvnog pritiska, posebno sistolnog, ima uticaj na metabolizam lipida i djeluje na inflamaciju. Istovremeno dolazi do smanjenja artroze odn. do smanjenja manifestnih kliničkih znaka bolesti. GLP1 agonisti dovode do značajne redukcije kardiovaskularnih oboljenja. Antiaterosklerotski efekat sastoji se u direktnom efektu poboljšanja endotelne funkcije. Istovremeno djeluju na nivou samog krvnog suda, smanjujući aktivaciju glatkih mišićnih ćelija. Na taj način smanjuju proliferaciju, što dovodi do smanjenja inflamacije i akumulacije lipida i zajedno sa ostalim efektima dovodi do smanjenja ateroskleroze.
Studijski podaci u animalnoj populaciji ukazuju na smanjenje progresije razvoja aterosklerotskog oboljenja primjenom ovog vida terapije i smanjenje debljine intima medije na krvnim sudovima, što predstavlja ranu aterosklerozu. U studiji na humanoj populaciji pokazano je da nakon 8 mjeseci praćenja dolazi do statistički značajnog smanjenja ovog odnosa debljine medija intima, što je znak da je došlo do smanjenja progresije ateroskleroze. Osim ovoga, nalaz je ukazao na smanjenje hemoglobina A1c, došlo je do smanjenja tjelesne mase, do smanjenja krvnog pritiska, pada ukupnog holesterola, do redukcije lošeg holesterola za 19% i do značajnog poboljšanja dobrog holesterola.
U novije vrijeme postalo je jasno da nije dovoljan glukocentrični pristup u liječenju pacijenata sa dijabetesom koji se sastoji u tome da samo treba regulisati šećernu bolest. 2003. je, kako je objasnio dr Dragnić, jedna studija pokušala da objasni relaciju između dobre regulacije šećera sa kardiovaskularnom smrtnošću. Ona je sprovedena na 10,000 pacijenata. Cilj je bio da se provjeri da li striktna kontrola dijabetesne bolesti utiče na preživljavanje. Ishodi su bili značajno bolji kod pacijenata koji su već bili na terapiji, a uzrok smrtnosti je najčešće bio infarkt miokarda. Na osnovu ovoga autori navode da je u periodu od 3,5 godine došlo do povećanja mortaliteta, ali nijesu značajno redukovana kardiovaskularna događanja primjenom intenzivne terapije.
Dosta stidljivo se navodi i da intenzivna terapija snižavanja šećera može čak i štetno da utiče na stanje pacijenata sa dijabetes melitusom tipa 2. Danas je definitivno razbijen glikocentrični pristup, tj. predstava da treba sprovoditi striktnu kontrolu šećerne bolesti.
Velika multicentrična studija na preko 10,000 pacijenata pokazuje da je nakon perioda praćenja od 54 sedmice došlo do statistički značajne razlike u stanju pacijenta kontrolne grupe u odnosu na placebo za 13% manje primarnog ishoda. Kod njih je za 22% bilo manje smrtnosti usljed kardiovaskularnih oboljenja. Infarkt miokarda i nefatalni moždani udar mnogo su se rjeđe događali kod pacijenata kontrolne grupe, a smrtnost od bilo kog uzroka bila je smanjena za 15%.
Osnovni lijek u liječenju dijabetes melitusa tipa 2 je i dalje metformin, a dodatak terapiji čine još 4 grupe ljekova. Nakon praćenja od 5 godina, kako u sažetku navodi dr Dragnić, najbolje podatke u smislu regulacije imaju GLP agonisti (liraglutid) a osobito je interesantno da oni pokazuju najkonstantnije sniženje vrijednosti hemoglobina A1c tokom ovog perioda.
Suština je u trajanju i kvalitetu života
Ističući da se ranije liječenje dijabetesa posmatralo kroz prizmu pokazatelja šećera, ass. dr Emir Muzurović, iz Kliničkog centra, naglasio je da je danas ključna stvar u projekciji liječenja dužina života pacijenta. — Suština nije u brojevima, suština je u trajanju života i kvalitetu života — kaže dr Muzurović.
Dijabetes, sam po sebi, značajno skraćuje život, pa ako osoba od 40. godine života ima dijabetes, skraćenje njenog života je 6-7 godina.
Pokazalo se da bar 80% pacijenata koji istovremeno imaju dijabetes i kardiovaskularnu bolest ne dobija odgovarajuću terapiju. Za razliku od drugih antidijabetika GLP agonisti su prvi lijek sa multifaktorijalnim djelovanjem u tijelu koje se ne svode na pankreas, već ima perfektne efekte na mozak, mišić, gastrointestinalni sistem, centar za sitost. To, kako objašnjava dr Muzurović, nije samo lijek za šećer, već i za aterosklerozu, gojaznost, redukciju kardiovaskularnih rizika. U poređenju sa drugim ljekovima za liječenje dijabetesa oni imaju ciljani mehanizam djelovanja.
U vezi s kardiovaskularnom protekcijom ljekar se obično nalazi u dilemi o načinu primjene dodatne kategorije ljekova uz metformin, a posebno je sporan identičan odnos prema različitim komorbiditetima. Kada se ima u vidu ishemijska bolest srca, bilo da je u pitanju akutni koronarni sindrom ili ishemijski moždani udar, najčešću komplikaciju bolesti čini tromboza. U odnosu na druge ljekove, objasnio je dr Muzurović, GLP1 agonisti se bore protiv tromboze, dok sami SGLT2 inhibitori nemaju baš pozitivne efekte kada je tromboza u pitanju.
Ukazujući na specifičnosti djelovanja pojedinih vrsta antidijabetika, dr Muzurović je objasnio da GLP agonisti imaju direktne i indirektne efekte na zid krvnog suda. — Striktna glikoregulacija, pri kojoj se ne vodi računa o ostalim faktorima rizika, u principu smanjuje mikrovaskularne komplikacije, a ne i makrovaskularne koje predstavljaju najveću opasnost po zdravlje pacijenta — kaže on. Ukoliko u liječenju dijabetičara izostane sticanje kardiovaskularnih benefita, metod liječenja nije adekvatan.
Preporuka je: – GLP1 agoniste koristite za cijev, a SGLT2 inhibitore za pumpu. – Ovo znači da GLP1 agonisti imaju idealne efekte na zid krvnog suda i oni su idealni za aterosklerotsku kardiovaskularnu bolest. U nizu ljekova koji utiču ne remodelovanje lijeve komore, opterećenje volumenom, SGLT2 su mnogo bolji.
Definitivno je jasno, navodi dr Muzurović, za kompletnu kategoriju GLP1 agonista da su to najbojli ljekovi za prevenciju ključnih kardiovaskularnih događaja: infarkta miokarda i moždanog udara. Oni imaju specifično dejstvo u posebnom entitetu, a to je aterosklerotska kardiovaskularna bolest bilo koje lokalizacije.
Individualizovan pristup
Preporuke o pristupu liječenju dijabetičara isključivo su bazirane na vodičima. U dijabetologiji, kao i kardiologiji, ne postoje grupne specifičnosti ljekova, pa treba voditi računa o njihovim osobenostima. Dodatno, treba voditi računa i o preplitanju indikacija i individualnosti terapije. Ilustrujući spektar pojedinačnih dejstava, dr Muzurović je prezentovao studijske podatke koji pokazuju npr. da liraglutid ima mnogo manje kardiovaskularnih akcidenata, bilo da je u pitanju nefatalni moždani udar, nefatalni infarkt miokarda i moždani udar sa fatalnim ishodom. Rizik od ponovnog kardiovaskularni događaja je mnogo manji kada se primjenjuje ovaj vid terapije.
Semaglutid, kako je navedeno, smanjuje učestalost infarkta miokarda i moždanog udara sa impresivnim podacima. Empagliflozin je jedini SGLT2 inhibitor koji je pokazao smanjenje primarnog ishoda kada su u pitanju glavni kardiovaskularni događaji. Ukoliko pacijent ima aterosklerotsku kardiovaskularnu bolest i dijabetes dobro bi bilo da kao druga linija bude primijenjen SGLT2 inhibitor. Dapagliflozin, kako je pojasnio dr Muzurović, nema značajan uticaj u smanjenju infarkta miokarda na terenu ishemijske bolesti srca, i iz tog razloga nema preporuku za tretman aterosklerotske kardiovaskularne bolesti. U poređenju s njim, empagliflozin ima značajno bolji efekat u vezi s ovim indikacijama.
Primjenom GLP1 agonista, kaže dr Muzurović, može se kod 1/3-1/4 pacijenata prevenirati kardiovaskularni događaj. GLP1 agonisti postižu perfektne rezultate u snižavanju tjelesne mase, a uz to i druga multifaktorijalna dejstva. Ipak, najvažnije je da treba imati suptilan osjećaj za specifična dejstva ljekova i primjenjivati ih u konkretnoj vezi s pojedninim slučajem.
Anita Đurović
Add comment