DIJAGNOSTIČKI PRISTUP KOD PRERANOG PUBERTETA

0
1402

Dijagnostički pristup kod djeteta sa sumnjom na prerani pubertet treba usaglasiti sa osnovnim ciljem: da se ustanovi da li se radi o preranom pubertetu ili ne; ako se radi da li je u pritanju pravi ili lažni prerani pubertet; ako je u pitanju pravi prerani pubertet treba diferencirati da li se radi o centralnom ili perifernom tipu preranog puberteta. I na kraju uzrok. Do cilja se može doći evaluacijom anamnestičkih podataka, kliničkog pregleda, laboratorijskih i dopunskih ispitivanja. Dijagnostički postupak treba uvijek započeti detaljnom anamnezom. Treba isključiti uzimanje hormonskih ljekova, abnormalnosti CNS, saznati tok puberteta kod drugih članova porodice. Fizičkim pregledom odrediti visinu, odnos gornjeg i donjeg segmenta, ishranjenost. Procjenom razvoja dojki, inspekcijom genitalija i, posebno, vaginalne mukoze, određuje se stadijum puberteta. Nalaz pri inspekciji genitalija, koji govori u prilog postojanja estrogene stimulacije je ružičasta, deblja i kornifikovana mukoza prekrivena mukusom. Uzeti vaginalni bris za citohormonalnu analizu, obavezno uraditi ultrazvučni pregled abdomena i karlice i rtg lijeve šake radi procjene kostne zrelosti. Manuelni abdominalno-rektalni pregled treba izbjegavati jer je traumatizirajući. Labaratorijska dijagnostika. Klasični nalazi u centralnom preranom pubertetu su povišen estradiol (>20 pg/ml) ili testosteron (>50 ng/dl), povišen bazalni nivo LH iznad 0,3 IU/l i pubertetski odgovor na stimulaciju GnRH. Dugo vremena GnRH stimulacioni test služi i kao pojedinačan dijagnostički pristup kod preranog puberteta. Preporučuje se davanje 100 µg GnRH u intravneskom bolusu ili subkutano i mjrenjem LH i FSH prije i 20, 60 i 90 minuta poslije davanja. Najviša vrijednost LH se uzima kao kriterijum za procjenu PP, odnosno aktivnosti hipotalamusno-hipofizno-gonadne osovine. Pacijenati sa centralnim PP imaju visok skok LH (obično iznad 8-10 IU/l). Prepubertetski pacijenti i oni sa perifernim PP ili nemaju skoka, ili je on mali ili u odgovoru na stimulaciju predominira FSH nad LH. Stepen estrogene aktivnosti odredjuje se citohormonalnom analizom vaginalnog brisa. Treba uraditi noćni profil LH hormona u krvi i odredjivanje njegove pulsatilnosti svakih 20 minuta, ali imati na umu da je to skopčano sa nizom tehničkih i materijalnih teškoća. Vrijednosti LH i FSH su u visokom procentu u granicama zdrave djece. Određivanjem estrogena i progesterona mogu da se dobiju korisne informacije u diferencijalnoj dijagnozi. Kod dječaka treba uraditi hCG stimulacioni test kojim se prati odgovor testosterona, uporedo sa koncetracijom LH i FSH. Lučenje gonadotropina u urinu je, u principu, povišeno i zato je potrebno njihovo odredjivanje u 24 satnom urinu. Rendgenografija lijeve šake i doručja pokazuje ubrzano kostno sazrijevanje i zato je veoma važan dijagnostički postupak, ali i kao pokazatelj u prognozi definitivnog rasta. Ultrazvukom ovarijuma otkrivaju se cistične promjene sa povećanjem ukupnog broja (ciste veće od 2 mm i više od 4 na broju). Mada se u praksi često ne koristi, određivanje volumena ovarija je dobar znak za procjenu PP. Kao pouzdan znak pubertetskog povećanja ovarijuma, ultrazvučnim pregledom je njihov volumen iznad 2 standardne devijacije za odgovarajući uzrast.

MR i CT su takođe veoma važni u određivanju uzroka preranog puberteta. Elektoenecefalogramom se dobijaju podaci o mogućem tumoru, fokalnoj epilepsiji, ali i veoma važan podatak o zrijevanju CNS. Boks U evaluaciji anamnestičkih, kliničkih, laboratorijskih i drugih ispitvanja od značajne pomoći mogu da budu predloženi algoritmi za djecu oba pola. Vodeći se polaznim kriterijumima za djevojčice (izolovano povećanje dojki, virilizacija bez uvećanja dojki i uvećanje dojki sa pubičnom dlakavošću) i kod dječaka (sa pubičnom dlakavošču sa ili bez uvećanja penisa i sa testisima ispod 3 ml), može se sa dosta pouzdanosti kretati ispravnim dijagnostičkim putem. Naravno da se ishod ne treba smatrati apsolutno egzaktnim bez usklađivanja sa nizom drugih značajnih pokazatelja. Prema polaznim kriterjumima dijagnostički algoritam treba da se kreće različito, zavisno od toga da li se znaci puberteta ispoljavaju pojedinačno ili udruženo. a. Djevojčice. Izolovano povećanje dojki. U početnoj evaluaciji prate se kostna starost (KS), LH, FSH, estradiol, godišnji prirast u visinu

b. Djevojčice. Povećana virilizacija, bez pubertetskog uvećanja dojki. U početnoj evaluaciji prate se: kostna starost, 17- 0HP, testosteron, DHEAS, godišnji prirast u visinu.

c. Djevojčice. Sa uvećanim dojkama i razvojem pubične dlakavosti. U početnoj evaluaciji prate se kostna starost (KS), 17-OHP, DHEAS, LH, FSH, godišnji prirast u visinu. d. Dječaci. Testisi ≤ 3 cc, pubična dlakavost, i/ili uvećanje penisa. U početnoj evaluaciji prate se: testosteron, _17-OHP, DHEAS, kostna starost (KS), godišnji prirast u visinu). Terapija. Terapija preranog pubereta je uspješna ako se može otkloniti etiološki faktor. U slučajevima kada se etiološki faktor ne nađe (idiopatski prerani pubertet) ili se ne može otkloniti (tumor), terapijski cilj se usmjerava prema usporavanju polnog sazrijevanja i ubrzanog kostnog sazrijevanja, izazvanih polnim hormonima. Za godinu dana kostnog sazrijevanja dobija se 5 cm u visini, a osnovni terapijski cilj je da se usporavanjem kostnog i polnog sazrijevanja dostigne viša definitivna visina i prevenira nizak rast. U prošlosti su se upotrebljavali medoksiprogesteron acetat i ciproteron acetat (Androcur u dozi od 75 do 100 mg podijeljeno u dvije doze). Zbog mogućih štetnih posljedica ova terapija se napušta, sa mogućnošću primjene jedino u liječenju gonadotropin nezavisnog preranog puberteta. Današnja terapija preranog GnRH zavisnog puberteta zasniva se na primjeni LHRH analoga. Kod nas se najčešće upotrebljava D triptofanski analog LHRH- Decapeptyl u dozi od 3,75 mg jednom mjesečno intramuskularno. Liječenje je indikovano kod idiopatskog centralnog PP kod djevojčica mlađih od 6 i dječaka mlađih od 9 godina. Odluka o liječenju je kompleksnija kod djevojčica između 6 i 8 godina. Najčešće indikacije da se kod njih daje terapija su kostna starost veća od 2 godine u odnosu na hronološku, očekivana definitivna visina manja za 2 SD ili manja od 150 cm, brzo napredovanje pubertetskih znakova i psihosocijalni razlozi, odnosno zabrinutost.