Dijagnostika i liječenje karcinoma jajnika

Prim. dr Jadranka Lakićević

Spec. interne medicine-onkolog

Klinički centar Crne Gore

Karcinom jajnika je najčešći maligni tumor jajnika i predstavlja vodeći uzrok smrtnosti među svim ginekološkim tumorima. Obuhvata heterogenu grupu tumora različitikog kliničkog toka i biološkog ponašanaja.
Prema podacima Globocana za 2018. godinu, incidenca karcinoma jajnika u svijetu je preko 295.000 oboljelih, a mortalitet oko 184.000. Procjene Globocana za Crnu Goru ukazuju da je na godišnjem nivou, broj novootkrivenih bolesnica sa karcinomom jajnika nešto veći od 30, a umrlih oko 20.

Faktori rizika

Tačan uzrok karcinoma jajnika nije u potpunosti poznat, ali su poznati faktori rizika za njegov nastanak: godine starosti, gojaznost, nerađanje, prvi porođaj nakon 35 godine, rana menarha, kasna menopauza, pozitivna porodična anamneza (postojanje karcinoma jajnika, karcinoma dojke ili karcinoma debelog crijeva u porodici). Karcinom dojke u ličnoj anamnezi povećava rizik od nastanka karcinoma jajnika. Oko 10% slučajeva karcinoma jajnika ima identifikovanu mutaciju gena BRCA1 i BRCA2. Nasljedna mutacija BRCA1 gena povećava 15-45% rizik za pojavu karcinoma jajnika, dok mutacija BRCA2 povećava taj rizik 10-12%.
Bolest se najčešće javlja nakon menopauze, posebno nakon 60. godine, mada je pojava bolesti moguća u bilo kom starosnom dobu.

Simptomi i znaci

Karcinom jajnika predstavlja problem u dijagnostčkom smislu iz najmanje dva razloga: u ranom stadijumu, bolest je obično bez simptoma, a u uznapredovaloj bolesti simptomi su nespecifični. Zbog dugog perioda bolesti bez simptoma i nespecifičnih tegoba tokom odmakle faze bolesti, karcinom jajnika je nazvan “tihi ubica”. Bolest se uglavnom dijagnostikuje u uznapredovalom stadijumu kada su mogućnosti za izliječenje ograničene. Najčešći simptomi koji se javljaju dok je bolest još uvijek ograničena na prostor male karlice su osjećaj pritiska u donjem dijelu trbuha, nelagodnost, dizurične tegobe, obstipacija i bolovi u trbuhu.
Kod većih tumora koji se šire van male karlice i zauzimaju veći dio trbušne šupljine, dominira simptomatologija vezana za digestivni trakt. Bolesnice se često žale na gubitak apetita, mučninu, povraćanje i umjeren bol u trbuhu. Čest je osjećaj sitosti neposredno nakon započinjanja obroka, nemogućnost varenja hrane ili opstipacija (zatvor). Zatvor nastaje zbog tumora koji onemogućava prohodnost debelog crijeva, najčešće njegovog završnog dijela. Kod odmaklog stadijuma bolesti česta je pojava ascitesa (stvaranja tečnosti u trbušoj šupljini) i pleuralnih izliva (nakupljanje tečnosti u grudnoj duplji) što može dovesti do otežanog disanja ili ubrzanog srčanog rada. Često dolazi do gubitka u tjelesnoj težini (kod oko 40% bolenica) zbog smanjenog apetita, mučnine i povraćanja.

Dijagnoza

Anamneza, detaljan ginekološki i opšti objektivni pregled mogu da postave sumnju na postojanje bolesti. Dijagnostičke procedure obuhvataju: ultrazvučni pregled male karlice (tranvaginalnom i/ili abdominalnom sondom), ultrazvučni pregled gornjeg abdomena i RTG snimak pluća. Kompjuterizovana tomografija (CT) abdomena i male karlice i magnetna rezonanca (MR) abdomena i male karlice pružaju dodatne informacije o prirodi tumorske mase na jajniku, a od značaja su za određivanje stadijuma bolesti i planiranje liječenja. Potrebno je uraditi laboratorijske analize koje obuhvataju krvnu sliku i one koje se odnose na procjenu funkcionalne sposobnosti jetre i bubrega. Takođe, neophodno je određivanje vrijednosti tumorskih markera iz krvi (CEA, CA125, HE 4, AFP, beta-hCG-a, LDH). Treba naglasiti da iako povišene vrijednosti tumorskih markera, posebno CA 125, mogu ukazati na postojanje karcinoma jajnika, one nisu dovoljne za postavljanje dijagnoze.
Ukoliko postoji sumnja na širenje tumora jajnika na okolne strukture, mogu se dodatno uraditi pregled bešike (cistoskopija), debelog crijeva (rektoskopija) i želuca (gastroskopija).
Definitivna dijagnoza se postavlja na osnovu histopatološke analize uzoraka dobijenih nakon biopsije tumorskog tkiva, odnosno operativnog liječenja. Osim potvrde da se radi o karcinomu jajnika, patohistološka analiza dodatno ukazuje na histološki tip karcinoma jajnika i stepen njegove diferencijacije (gradus). Za karcinom jajnika se koristi više sistema gradiranja. Generalno, gradus se opisuje brojem (obično od 1 do 3) ili kao nizak ili visok. Opšte pravilo je da što je gradus manji, prognoza je bolja.

Određivanje stadijuma bolesti

Određivanje stadijuma bolesti predstavlja procjenu stepena proširenosti tumora i značajan je faktor prognoze bolesti. Što je stadijum niži, to je prognoza bolja. Da bi se odredio stadijum bolesti, neophodni su podaci o veličini tumora, njegovom širenju na okolna tkiva, zahvaćenosti limfnih čvorova i odsustvu ili postojanju udaljenih metastaza. Stadijum bolesti predstavlja najvažniji kriterijum za donošenje odluke o liječenju. Neophodno je naglasiti da se kod karcinoma jajnika stadijum bolesti određuje hirurški i uz vizuelizacione metode.
Određivanje stadijuma karcinoma jajnika vrši se prema kriterijumima FIGO (Federation Internationale de Gynecologie et Obstetrique, Internacionalna federacija za ginekologiju i akušerstvo), a na osnovu podataka dobijenih hirurškom eksploracijom.

Liječenje karcinoma jajnika

Odluku o liječenju donosi multidisciplinarni ginekološko onkološki tim. Standardan pristup obuhvata operativno liječenje nakon kojeg slijedi sistemska terapija. Primarno operativno liječenje ima za cilj postavljanje dijagnoze bolesti i intraoperativno određivanje stadijuma bolesti, a obim hirurškog postupka zavisi od godina i opšteg stanja pacijentkinje, želje za očuvanjem fertilne sposobnosti i stepena proširenosti bolesti. Cilj hirurškog liječenja je uklanjanje tumorske mase u cjelini, ali s obzirom da to često nije moguće, u uznapredovalim stadijumima “zlatni standard” je citoreduktivna hirurgija. Koncept citoreduktivne ili “debulking” hirurgije podrazumijeva maksimalno moguće smanjenje volumena tumora, do tačke na kojoj će sistemska terapija biti optimalno efikasna. Uspjeh hirurškog liječenja zavisi od znanja i vještine ginekologa/ hirurga.
Kod pacijentkinja kod kojih nije moguće sprovesti optimalnu citoredukciju u prvom aktu, procjenjuje se potencijalna korist od kratkog indukcionog tretmana (dva do tri ciklusa hemioterapije) prije citoreduktivne hirurgije.

Sistemka terapija

Nakon operativnog liječenja se, kod najvećeg broja pacijentkinja, sprovodi sistemska terapija. Sistemska terapija označava aplikaciju standardnih hemioterapijskih režima koji obuhvataju primjenu taksana i karboplatine.
Boljim razumijevanjem molekularne biologije karcinoma jajnika, stvorena je mogućnost da se u liječenje uvede savremena “ciljana” terapija. Uočeno je da tumorska angiogeneza igra važnu ulogu u toku ove bolesti: ona je odgovorna za promociju rasta i progresiju tumora, formiranje ascitesa i metastatsko širenje bolesti. Zbog toga angiogeneza predstavlja jednu od ključnih “meta” u terapiji karcinoma jajnika. Anti-VEGF agensi su monoklonska antitijela koja blokiraju angiogenezu, vezivanjem za faktor rasta vaskularnog endotela (VEGF). Primjenjuju se u prvoj terapijskoj liniji u kombinaciji sa hemioterapijom, kao i u terapiji relapsa (ponovno javljanje bolesti).
Uprkos početnoj hemiosenzitivnosti na kombinaciju ljekova taksani/derivati platine, većina pacijentkinja sa uznapredovalim karcinomom ovarijuma doživi relaps nakon prve linije terapije bolesti. Liječenje raelapsa bolesti zavisi od vremena proteklog od prethodne terapije, vrste prethodne HT, odgovora koji je njome postignut, kao i eventulanih toksičnih efekata njene primjene. U posljednjih nekoliko mjeseci, u Crnoj Gori je moguće primijeniti lijek iz grupe PARP inhibitora kod određene grupe pacijentkinja sa relapsom karcinoma jajnika (BRCA mutirani).

Hipertermička intraperitonealna hemioterapija (HIPEC)

HIPEC (“heated intraperitoneal chemotherapy”- “zagrijana intraperitonealna hemioterapija”) se odnosi na primjenu hemioterapijskih agensa koji se pomoću posebnog uređaja zagrijavaju i ubrizgavaju u trbušnu šupljinu. Dokazano je da citostatici prosječno prodiru u dubinu od samo 1–3 mm, što znači da je ovaj metod prihvatljiv kao mogućnost liječenja za pažljivo odabranu grupu pacijentkinja sa mikroskopskom rezidualnom bolešću.
Neophodno je naglastiti da uprkos napretku ostvarenom u hirurškim tehnikama kao i u sistemskim oblicima liječenja, uvođenjem ljekova iz grupe “targeted” (ciljane) terapije, karcinom jajnika i dalje predstavlja bolest sa ozbiljnom prognozom, te iz tog razloga treba posvetiti pažnju ranijem otkrivanju bolesti: ne zanemarivati nespecifične simptome, a ginekološke preglede redovno obavljati.
Organizovanje centra sa edukovanim kadrom, čiji bi rad bio zasnovan na principima multidisciplinarnosti (učešče ginekologa, onkologa, patologa, digestivnih hirurga, urologa) značajno bi unaprijedilo tretman pacijentkinja sa karcinomom jajnika.