Endokrinološki vebinar kao uspješan nastavak prijepandemijske prakse

0
305

Uprkos otežavajućim pandemijskim okolnostima, ovogodišnja Endokrinološka radionica realizovana je u organizaciji magazina „Medicalˮ. Događaj je 27. marta organizovan u formi dvoipočasovnog vebinara koji je pokrivao učešće ljekara i farmaceuta iz zdravstvenih sistema Podgorice, Danilovgrada i Kolašina. Vebinar je obuhvatao dva segmenta: plenarna predavanja i radionice. Moderator predavanja bio je dr sci. med. Sreten Kavarić, a radionica dr Đorđije Krnjević.

 

Na poziv za učešće u stručnom endokrinološkom vebinaru odazvali su se prof. dr Snežana Vujošević (KCCG), dr Aleksandar Đogo (KCCG), dr sci. med. Sanja Medenica (KCCG) i ass. dr Emir Muzurović (KCCG). Oni su govorili o predijabetesu, ciljnim vrijednostima, kriterijumima i dijagnostičkim procedurama, značaju rane dijagnostike dijabetesa melitusa tipa 2, značaju pravovremenog uključivanja terapije kod pacijenata,  kao i o primjeni SGLT2 inhibitora kao terapijskog izbora kod ovih pacijenata.

Uz brojne korisne stručne digresije, teorijski dio vebinara upotpunjen je praktičnim: radioničkim. Njegovi učesnici bili su: dr Elzana Čikić, dr Sanja Radoman, dr Olivera Bošković, dr Valentina Kalinić, dr Zlata Kovačević i dr Aleksandra Grubović,  iz KCCG-a. Veliki broj praktičnih primjera i konstruktivna razmjena stručnih preporuka i informacija bili su efekat uspješno realizovanog stručnog veb-sastanka sa oko 150 učesnika.

Skup je podržan od strane renomiranih farmaceutskih kompanija „Merckˮ i „Astra Zenecaˮ. 

Svaka treća punoljetna osoba ima dijabetes a da to i ne zna

Najavljujući predavače prvog dijela vebinara dr sci. med. Sreten Kavarić kazao je da kad je Crna Gora u pitanju, dijabetes ima prevalencu između 10 i 11%. ‒ Iako preko 50,000 osoba ima dijabetes, od toga je dijagnostifikovano samo 30,000. Strahujemo da će se ove brojke značajno uvećati u posljednjih godinu-dvije. Smatra se da, kako i kod COVID-a paralelno postoji, svaka 8. odrasla osoba ima dijabetes u ovom momentu i svaka 8. odrasla osoba u ovom momentu u Crnoj Gori ima COVID ‒ naveo je on. Svaka 3. osoba koja je prešla 18 godina ima dijabetes a da to i ne zna. Prema učešću, dijabetes tipa 2 uzima 95%, a dijabetes tipa 1 oko 5% slučajeva. Jednaka je zastupljenost kod oba pola. Dr Kavarić je izrazio žaljenje zbog nedostatka statistike u vezi s brojem pacijenata sa predijabetesom i istakao značaj njegovog što ranijeg dijagnostikovanja. Naročito je, po njemu, značajna dijagnostika na primarnom nivou zdravstvene zaštite.

Predijabetes kao dijagnostički izazov

Prof. dr Snežana Vujošević je pojasnila da je predijabetes stanje povišenih vrijednosti glukoze u krvi. Povezan je sa gojaznošću, naročito abdominalnom ili visceralnom, dislipidemijom i hipertenzijom. Podsjećajući na kriterijume dijagnostikovanja, ona je objasnila da se radi o  globalnom problemu jer se, prema podacima Internacionalne federacije za dijabetes iz 2017, smatra da predijabetes ima jedna od 14 odraslih osoba ili 352,1 miliona osoba širom svijeta. Oni su u visokom riziku za razvoj dijabetesa u budućnosti.

Ističući značaj uticaja na vezu hiperglikemije i disfunkciju beta-ćelija, na fizičku neaktivnost i prekomjeran unos masti kroz ishranu, prof. dr Vujošević je ukazala na pravac borbe sa ovim opasnim stanjem. ‒ Predijabetes je stanje visokog rizika za razvoj dijabetesa i tu imamo, prema podacima Dijabetesne asocijacije, da je 70% pacijenata sa dijabetesom u riziku da razvije dijabetes, odnosno 7 od 10 osoba. Ocjenjujući da je predijabetes više od faktora rizika za razvoj dijabetesa i veliki rizik za razvoj kardiovaskularnih bolesti, prof. dr Vujošević je objasnila i da je on povezan sa različitim mikro- i makrovaskularnim komplikacijama. Tu su nefropatija, neuropatija, dijabetesna retinopatija, povećan je rizik za makrovaskularna oboljenja, a prisutne su i gastroenteropatske komplikacije. Podaci velike studije pokazuju da čak 97% osoba ima gastrointestinalne simptome i oni su prisutniji kod žena.

U vezi s preporukama za skrining predijabetesa prof. dr Vujošević je navela da one idu od toga da treba pratiti osobe starije od 45 godina, s prekomjernom masom i više od jednim dodatnim faktorom rizika za razvoj dijabetesa ili djecu s prekomjernom tjelesnom masom koja imaju i 2 dodatna faktora rizika, do toga da visok rizik za razvoj kardiovaskularnih bolesti na osnovu kalkulatora rizika imaju osobe sa pratećim poremećajima kao što su gojaznost, hipertenzija i pozitivna porodična anamneza, kao i osobe sa kardiovaskularnim bolestima. Prema američkim standardima, skrining se kod odraslih sprovodi najmanje jednom u 3 godine, češće ako je u pitanju osoba sa rizikom, a kod djece svake 3 godine. Rade se glikemija natašte, nalaz dvočasovnog OGtt-a i HbA1C. Kod pacijenata sa kardiovaskularnim bolestima test opterećenja šećerom indikovan je ukoliko su vrijednosti HbA1C ili jutarnje glikemije nekonzistentni. Upitnik za procjenu rizika ponavlja se nakon godinu dana.

Faktori rizika za razvoj predijabetesa su: HbA1C veći od 5,7, intolerancija na šećer ili povišena jutarnja glikemija, istorija kardiovaskularne bolesti, prekomjerna tjelesna masa, gojaznost, hipertenzija ili dislipidemija, porodična anamneza ili rasa / etnička pripadnost  visokog rizika, gestacijski dijabetes kod žena, sindrom policističnih jajnika, fizička neaktivnost  i stanja sa insulinskom rezistencijom.

Ističući značaj promjene životnog stila usljed predijabetesa, prof. dr Vujošević je navela da se kod gotovo svake osobe, bez obzira na nivo glikemije, mogu sprovoditi svi preporučeni skrininzi i procjenjivati faktori rizika. Ovo je značajno da bi se na vrijeme krenulo sa terapijom i da ne bi došlo do komplikacija koje već kod predijabetesa postoje i na malim i na velikim krvnim sudovima.

Rana detekcija dijabetes melitusa zbog rane pojave komplikacija

Ocjenjujući da bi se o dijabetesu moglo govoriti kao o kliničkom sindromu koji je okarakterisan stanjem hronične hiperglikemije i koji uključuje poremećaj metabolizma ne samo ugljenih hidrata nego isto tako i lipida i proteina, a indirektno ili direktno je povezan sa apsolutnim ili relativnim deficitom insulinskog kvantuma, odnosno insulinske sekrecije i njegovog djelovanja, dr Aleksandar Đogo ukazao je na parametre dijagnostike ovog komplikovanog stanja. U vezi s ciljevima terapije on je naveo da tromjesečna vrijednost glikozilisanog hemoglobina treba da bude manja od 7%. Predprandijalne vrijednosti treba da budu 7,2, a postprandijalne do 10 mmola (9 mmola po njemačkom standardu). Strožiji ciljevi u očuvanju kardiovaskularnog zdravlja postavljaju se kod mlađih i zdravijih pacijenata, a manje strogi ciljevi[1] podrazumijevaju se kod ljudi starijih od 65 godina, sa komorbiditetima.  Upozoravajući da je glikoregulacija veća od 8% loša, dr Đogo je objasnio da je imperativ ovakvog nalaza pojačavanje odnosno promjena terapijskog pristupa. ‒ Jako je bitno napomenuti da se terapija dijabetesa usmjerava u jednom pravcu koji podrazumijeva variranje između više problema: problematike mogućeg porasta u tjelesnoj težini, problematike mogućih hipoglikemija, izazivanja kardiovaskularnih incidenata i, ono što je najvažnije, postizanja optimalne glikoregulacije koja je veoma individualna stvar ‒ naveo je dalje.

U vezi s terapijskim pristupom pacijentima sa dijabetesom tipa 2, dr Đogo je ukazao na istorijat do kraja 90-ih godina kada se terapija dijabetesa zasnivala na mehanizmima koji se odnose na sekreciju ili djelovanje insulina. Najmasovniji lijek, bez obzira na okolnosti, bio je i ostao metformin. Drugi visoko zastupljen lijek je sulfonil-urea. Sa manje ili više uspjeha njena primjena se i dalje održava i i te kako je prisutna u kliničkoj praksi, ali ima manu koja se odnosi na povećanje tjelesne težine i sklonost hipoglikemijama.

Od 90-ih godina prisutan je inkretinski koncept koji podrazumijeva djelovanje na beta-ćelije, a indirektno i na alfa-ćelije. Radi se o DPP inhibitorima i GLP agonistima. Oni, po riječima dr Đoga, ne pokazuju tako efektan antihipoglikemijski efekat, ali je njihov efekat dugotrajan a neke studije počinju da ukazuju da čak dovodi do obnavljanja beta-ćelija i da je samim tim ne samo postojan, nego i dugotrajan.  Noviji koncept u terapiji čini primjena SGLT2 inhibitora, koja, kako je objašnjeno, podrazumijeva potpuno neinsulinski mehanizam djelovanja, kao i efekat na tubularni transport i evakuaciju glikoze u primarni urin.

Ističući da češća samokontrola dokazano dovodi do bolje glikoregulacije, dr Đogo je objasnio da medikamentna terapija podrazumijeva veliki glikemijski profil, najmanje mjesečno, i sa povremenim glikemijskim kontrolama našte i postprandijalno bar nedjeljno. Kad se radi o insulinskoj terapiji taj veliki glikemijski profil je imperativan nedjeljno, sa još jednim našte i postprandijalnim mjerenjima. ‒ U slučaju pratećih komorbiditeta, posebno infekcija, sada je apsolutno aktuelna COVID infekcija, to mjerenje glikemijskog profila treba da bude malo češće. Posebno se insistira na mjerenju noćnih glikemija u periodu od 2-4h ‒ objasnio je dr Đogo. Ilustrujući značaj glikemijske varijabilnosti, on je iznio preporuku da dnevni glikemijski profil predstavlja glikemije preprandijalno 1,5 do 2 h poslije obroka, kao i da se ponoćna glikemija mjeri između 2 i 3 h ujutro.

Kobni uticaj dijabetesa na endotel može biti podloga i kardio- i cerebro- i renovaskularnih oštećenja, a mikrovaskularne komplikacije obuhvataju dijabetičnu retinopatiju, tubularnu leziju, odnosno bubrežnu slabost koja se prvo manifestuje mikro/maktroproteinurijom.  Smatra se da 60-70% ovih pacijenata ima i blaža polineuropatska oštećenja. Dokazano je da se one mogu registrovati čak 7 godina prije nego što se dijabetes melitus dijagnostikuje. „Grube komplikacije makrovaskularnog karaktera tipa kardiovaskularnih oboljenja bile su i ostale kruna letaliteta u 50% ishodaˮ, kaže dr Đogo. To indikuje skraćenje životnog vijeka oboljelih 5-10 godina i 15 do 40 puta češće amputacije donjih ekstremiteta u dijabetesnoj u odnosu na opštu populaciju.

Ukazujući na činjenicu da se komplikacije javljaju više godina prije postavljanja dijagnoze, dr Đogo je istakao da dijabetes nije prosta hiperglikemija, nego metabolički sindrom koji obuhvata mnogo više poremećaja koji su više puta nedetektabilni. On je sugerisao da je veoma važno izdvojiti osobe koje će sigurno razviti komplikacije i prije manifestacije dijabetesa na osnovu detekcije homocisteina, interleukina 6, visokosenzitivnog CRP proteina itd.

Srčana insuficijencija je rana manifestacija kardiovaskularnih oboljenja, maltene kao i dijabetesna polineuropatija kojom se dijabetes često prezentuje. Ona je uočljiva prije koronarnog sindroma. ‒ Bezmalo 2/3 pacijenata sa dijabetesom tipa 2 imalo je dokaz o disfunkciji lijeve komore, bilo da je to dijastolna disfunkcija koja se manifestuje protromboznim/tromboznim događajima, bilo da je to sistolna disfunkcija koja se manifestuje cerebro-, vaskularnim i kardiovaskularnim incidentima i naglom smrću: čak 5 godina nakon postavljanja dijagnoze! ‒ upozorio je dr Đogo. Zaboravlja se, dodao je on, da pacijenti sa dijabetesom imaju oko 50% veći rizik za razvoj srčane insuficijencije.

Primjena metformina i promjena životnih navika za pun efekat terapije

Konstituisanje ciljne grupe pacijenata za prevenciju predijabetesa, kako je navela dr Sanja Medenica, dovodi ne samo do odlaganja nastanka i razvoja dijabetesa tipa 2, nego i brojnih kardiovaskularnih komplikacija. Pozivajući se na rezultate studija koje su se bavile pitanjem promjena životnih navika u smislu prevencije dijabetesa, ona je objasnila da je dokazano  smanjenje relativnog rizika za razvoj dijabetesa za čak 40-70% u narednih nekoliko godina. To se postiže prije svega promjenom ishrane i primjenom adekvatne fizičke aktivnosti.

5-10% tjelesne mase je zdravi gubitak mase za period od 12 do 24 mjeseca, čime se smatra i ne veći gubitak od 300 g na nedjeljnom nivou.

Po preporukama dr Medenice, optimalan gubitak u tjelesnoj masi bio bi otprilike 7% na nivou tjelesne mase, sa fizičkom aktivnošću od oko 150 minuta na nedjeljnom nivou. To podrazumijeva da se osoba pridržava odgovarajućeg higijensko-dijetetskog režima, odnosno jasno definisanog individualizovanog kalorijskog unosa. Dominantno se daje uloga primjeni žitarica punog zrna i biljnih ulja, naravno s unosom povrća, posnog mesa, mlijeka i drugih suplemenata, ali uz ograničenje upotrebe alkohola, voća, kao i izbacivanje iz upotrebe prostih bijelih hidrata: bijelog brašna, tj. namirnica visokog glikemijskog indeksa.

Neophodna fizička aktivnost posebno se odnosi na osobe koje su prekomjerno uhranjene i gojazne, jer one imaju energetski metabolizam koji se nalazi na znatno nižem nivou nego osobe koje su fizički aktivne, što je neophodno radi postavljanja energetskog metabolizma na viši nivo, a intenzitet te fizičke aktivnosti određivaće se individualno. Kada se promjena životnih navika ne pokaže efikasnom i nije dovoljna, neophodno je da pacijent bude uporan u sprovođenju istih mjera i da se blagovremeno sprovodi ispitivanje implementacije preporučenih mjera. Tada se, po riječima dr Medenice, govori o medikamentnoj terapiji kao terapiji izbora za odlaganje razvoja dijabetesa. U paleti dokazanih ljekova metformin se izdvaja po svom bezbjednosnom profilu. ‒Njegova široka zastupljenost, niska cijena, činjenica da ne dovodi do hipoglikemija, kao i značajan efekat u kardiovaskularnom smislu čini ga lijekom možda i broj 1 u prevenciji dijabetesa ‒ istakla je dr Medenica.

Naglasivši, ipak, da ne samo metformin, nego ni jedan drugi lijek nije zvanično prihvaćen od strane FDA za liječenje dijabetesa, ona je objasnila da je ovaj lijek značajan jer je on jedini bigvanit koji se zadržao duže od 60 godina, od svoje prve primjene 1957. u Francuskoj. Inače,  zvanično je registrovan kod FDA tek 1995. godine.

Iako primarni efekat jeste smanjenje hepatične glukoneogeneze, pokazalo se da metformin djeluje na način da na mitohondrijalnoj membrani omogućava nadovezivanje i promjenu samog iskorišćavanja kiseonika, na nivou ćelije ostvaruje dodatne efekte, na mišićima omogućava preuzimanje i neoksidativno iskorišćavanje glikoze, na nivou masnih tkiva djeluje u smislu smanjenja lipolize, ali je funkcionalan i na nivou digestivnog trakta gdje smanjuje aktivni transport glukoze preko  mukoze tankog crijeva. Takođe, povećava sekreciju inkretina i smanjuje njihovu degradaciju. Ima efekat na smanjenje apetita djelujući direktno na CNS, kao i veoma značajan antikancerogeni efekat. Ne smije se zaboraviti ni da na nivou digestivnog trakta djeluje na način što smanjuje apsorpciju žučne kiseline i njenu recirkulaciju, ali i apsorpciju vitamina B-12. Stoga, upozorila je dr Medenica, treba voditi računa kada se ovaj lijek daje pacijentima sa anemijom ili polineuropatijom. U posljednje vrijeme u centru pažnje je njegova uloga u mikrobiotici, čime se značajno smanjuje insulinska senzitivnost.

Brojne studije su pokazale da je primjena metformina i promjena životnih navika  najbolja kombinacija za sniženje rizika od dijabetesa, u poređenju s pojedinačnim tretmanima. ‒Studija prevencije dijabetesa pokazala je da metformin ima mnogo manju efikasnost ukoliko se primjenjuje sam, nego promjena životnih navika. Čak je pokazano da gubitak u tjelesnoj masi, a ne isključivo promjena životnih navika dovodi do smanjenja rizika za nastanak dijabetesa čak kod 44% pacijenata ‒ kaže dr Medenica.

Opisujući mehanizam djelovanja metformina u terapiji predijabetesa, ona je navela da se radi o lijeku koji je kod nas u kliničkoj praksi mnogo kraće zadržava u cirkulaciji. Doziranje je jednodnevno i podrazumijeva znatno manje prisustvo gastrointestinalnih manifestacija ‒ do 75%. To je dovelo do smanjenja komplijanse do 80% i smanjenja mogućnosti za razvoj dijabetesa za čak 40%. Smanjenje endotelne inflamacije, po riječima dr Medenice, od posebnog je značaja.

Dr Sanja Medenica: ‒ Kod pacijenata koji imaju BMI preko 25 kg/m2 odnosno koji imaju faktore rizika za kardiovaskularne bolesti i razvoj dijabetesa treba sprovoditi metode ispitivanja rizika. Skrining predijabetesa radi se na godišnjem nivou. Neophodno je identifikovati i liječiti kardiovaskularne faktore rizika, dominantno hipertenziju i dislipidemiju. Iniciranje liječenja metforminom znatno odlaže potrebu za intenziviranjem liječenja u poređenju s ostalim oralnim antihiperglikemicima.

Kako funkcioniše neinsulinska terapija?

Asistent dr Emir Muzurović  podsjetio je u toku svog izlaganja da ljekove za terapiju dijabetesa dijelimo na insulin zavisne i one koji tu funkciju obavljaju bez insulina. Ukazujući na razliku u dostupnosti ljekova u terapiji i prevenciji dijabetesa, lijeka metformina, koji je od strane izabranog ljekara moguće prepisati, i SGLT2 inhibitora, koje oni u ovom trenutku nijesu u mogućnosti da prepišu, dr Muzurović je objasnio da je ekstremno bitno da ljekari iz primarnog zdravstva prepoznaju kategoriju pacijenata koja bi na kraju došla do specijalista iz tercijarnog zdravstva i ipak dobila ovu naprednu terapiju.

Mehanizam djelovanja ove terapijske linije dovodi do blokiranja SGLT2, što dovodi do ekskrecije urinom oko 70g glukoze dnevno. To znači da, po poređenju koje je napravio dr Muzurović,  onaj ko uzima SGLT2 inhibitore izbaci otprilike oko 2 kg čokolade, u ekvivalentu količine glukoze. Ovo dovodi do snižavanja glikemije našte za oko 1,6,  postprandijalno oko 3, a potencijal obaranja HbA1C je oko 1%. Sve to, kako je rečeno, dovodi do gubitka kalorija, što dovodi do redukcije tjelesne mase do 3 kg i naravno, povećanja natrij-ureze i diureze, a posljedično i do pada krvnog pritiska.

U nizu stručnih preporuka o načinu primjene ove linije antidijabetika dr Muzurović je istakao da je važno voditi računa o tome šta je pacijent prethodno koristio od terapije. Iako dužina korišćenja ovih ljekova čak i pri stažu od oko 4 godine pokazuje nepromijenjen efekat,   aterosklerotska kardiovaskularna bolest malo komplikuje klinički rad jer je nakon uvođenja metformina potrebno uraditi malo veću paletu analiza kako bi se došlo do skrivenih slučajeva.

Ilustrujući preporuke zvaničnog dijabetološkog vodiča, dr Muzurović je naveo da se jasno pokazuje da i kada pacijent ima normalnu vrijednost HbA1C definitivno treba da dobije jedan od kardioprotektivnih ljekova. Kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom, bez obzira na ciljne vrijednosti, može se primjenjivati ova kategorija ljekova. Pacijenti koji već imaju renalnu bolest, dijabetesnu nefropatiju ili albuminiju takođe bi trebalo da imaju ovu grupu ljekova u terapiji. ‒ Ovo možemo nazvati po prvi put primarnom prevencijom, ali moramo misliti i o faktorima rizika ključnim za nastanak kardiovaskularne bolesti: hipertenzija, dislipidemija, gojaznost. Takođe, moramo misliti i o tjelesnoj masi i troškovima liječenja – rekao je dr Muzurović.

Studija iz 2018., sprovedena na više od 5,5 miliona ljudi, pokazuje da samo 32,2%   pacijenata sa tipom 2 dijabetesa ima kardiovaskularnu bolest. Kod ogromnog broja pacijenata postoje faktori rizika za njen razvoj. Studija iz 2021. pokazuje da ne moramo davati SGLT2 inhibitore samo pacijentima koji imaju verifikovanu aterosklerotsku bolest, srčanu insuficijenciju ili hroničnu renalnu slabost, već da se mora voditi računa i da li ti pacijenti imaju višestruke faktore rizika za razvoj tih bolesti. Ona je, po riječima dr Muzurovića, pokazala redukciju za hospitalizaciju zbog srčane slabosti za skoro 1/3, tj. 36%, i pokazala je redukciju renalnog rizika za skoro upola. Ukazujući na indikacije, dr Muzurović je zaključio  da bi se veliki procenat dijabetičara mogao uklopiti u profil pacijenata za primjenu SGLT2 inhibitora nakon primjene metformina.Primjena ovih ljekova može da obori tjelesnu masu do 3 kg u roku od 6 mjeseci, a pozitivno utiče i na krvni pritisak.

Zaključci vebinara

  • Predijabetes i dijabetes su sve više prisutni, a naše je otkriti ih na vrijeme.

  • Bitno je na vrijeme reagovati, kao prvo: promjenom stila života (način ishrane, fizička aktivnost). Potrebno je i na vrijeme uključiti odgovarajuću medikamentoznu terapiju, čija blagovremena primjena može zaustaviti brži tok bolesti i spriječiti pojavu mnogih komplikacija vezanih za predijabetes i dijabetes.

  • Sve češće imamo mlađe ljude koji obolijevaju od predijabetesa i DM tipa 2, a kao što smo čuli i u predavanjima, to sa sobom nosi i neke druge posljedice (srčanu insuficijenciju, aterosklerozu, hronične bolesti bubrega…), što utiče na cjelokupni zdravstveni status pacijenta i na sam kvalitet života.

  • Mi u Crnoj Gori se možemo pohvaliti veoma širokim spektrom ljekova za liječenje dijabetesa dostupnih na osnovnoj listi ljekova. Zato je naš zadatak na vrijeme reagovati i pomoći našem pacijentu na najbolji mogući način.

  • Naročito je značajno da se dostupnost terapije koja je omogućena iskoristi na pravi način i u pravom trenutku, kako bi se na vrijeme spriječile sve posljedice koje sa sobom nosi dijabetes.

Anita Đurović

[1] 7,5-8%