Enteralna ishrana posredstvom sondi kao motiv za napredovanje medicine

0
68

Prezentacija sa Osme Medicalove konferencije: DR DRAGAN ŠARIĆ (KCCG) – ENTERALNE SONDE: PUTEVI I NAČINI PRIMJENE

Ocjenjujući značaj enteralne ishrane kao nevjerovatan u medicini, dr Dragan Šarić, sa Kliničkog centra Crne Gore, ukazao je na sve obuhvatniju pojavu udruživanja medicinara širom svijeta u cilju efikasnijeg sprovođenja ovog važnog i po pacijente olakšavajućeg postupka.  — U inostranstvu svi imaju udruženja za enteralnu medicinsku ishranu, jedino mi u Crnoj Gori nemamo — kaže on. On je u nastavku stručnog predavanja realizovanog u okviru Osme Medical konferencije u Petrovcu prezentovao slojevitost i efikasnost enteralne ishrane.

Enteralna ishrana datira odavno

Stari Egipćani su prije 3.000 godina znali za enteralne klizme. Na taj način su, po objašnjenju dr Šarića, hranili svoje bolesnike. U 18-om vijeku su bile u upotrebi enteralne sonde, u vidu za to predviđenih cijevi, a škotski hirurg Džon Hanter omogućio je enteralnu ishranu preko kitove kosti.

Ukazujući na značaj crijevnog sistema u funkcionisanju ukupnog imuniteta, pa i kompletnog metabolizma dr Dragan Šarić je istakao ulogu mikrobioma — novootkrivenog organa koji funkcioniše u okviru ovog sistema. — Crijevo nije samo crijevo. Crijevo je naš imunitet — kaže dr Šarić.

Dr Dragan Šarić: — 50-70% našeg imuniteta je u crijevima. Odatle sve potiče. Ako nemamo hrane za enterocite, tu će se napraviti atrofija enterocita i mi ćemo imati pad imuniteta, pad metabolizma. Od prvog udisaja dobijamo mikrobiom.

Posvećivanje ishrani pacijenta, po dr Šariću, čini se predstavlja novu dimenziju medicinske pomoći. — Ako nam je pacijent na prvom mjestu, mi ćemo da se posvetimo njegovoj ishrani. Operisaćemo, daćemo sve ljekove, ali ako ga ne osposobimo da jede i održava mikrobiom, bukvalno ništa nismo uradili — ističe on. Uvijek, dakle, treba imati na umu ulogu mikrobioma i održavanje enterocita. Enterociti obezbjeđuju ne samo fizičku barijeru, već i translokaciju bakterija. Posljedice atrofije enterocita mogu biti bakteriemija i sepsa, što su kritična stanja. Baš u cilju održanja enterocita poželjno je sprovoditi metod enteralne medicinske ishrane.

Izazovi primjene enteralne ishrane

Enteralna ishrana podrazumijeva unošenje nutritivnih materija oralnim putem, preko nazogastrične sonde, gastrostome ili jejunostome, pod uslovom da je gastrointestinalni trakt  funkcionalan, a bolesnik nije u stanju da uobičajenim unosom obezbijedi nutritivne potrebe organizma. Nazogastrična sonda obezbjeđuju ishranu do želuca, nazojejunalna do jejunuma, gastrostoma — direktno u želudac, jejunostoma — direktno u jejunum. Ove, po dr Šariću, rutinske hirurške procedure obezbjeđuju da pacijent bude održan u životu.

U okviru odabira metode enteralne ishrane najvažnije je, kako je navedeno, procijeniti  funkcionalnost digestivnog trakta, kao i period koliko očekujemo da enteralno hranimo pacijenta. Preporuke se vezuju za period 4-6 sedmica. — Jejunostoma se plasira kod visokog rizika od aspiracije. Ako je očekivano trajanje nutritivne podrške duže od 6 nedjelja i mali rizik od aspiracije onda stavljamo nazogastričnu sondu. Ako je veliki rizik od aspiracije, onda nazojejunalnu. Ako je duže od 6 nedjelja i rizik od aspiracije: gastrostoma, ako je rizik od aspiracije veliki: jejunostoma. Rutinska hirurška priča koja spašava živote — kaže dr Šarić.

Ukoliko se očekuje da pacijent neće biti u mogućnosti da se hrani per os u periodu kraćem od 4 do 6 sedmica indikuje se primjena enteralne ishrane putem sondi. Ukoliko je to i duži period, onda se primjenjuje stoma.

Aspiraciona pneumonija je jedna od najčešćih i najtežih komplikacija. Ipak, nesumnjivo da enteralnu ishranu moraju dobiti politraumatizovani pacijenti, septični, oni koji su zbrinuti zbog opekotina, hirurški pacijenti (perioperativo, operativno i postoperativno), a indikacije predstavljaju i inflamatorne bolesti crijeva, Kronova bolest, ulcerozni kolitis, hronične bolesti, bubrežna bolest, hronična opstruktivna bolest i neurološki bolesnici. Kao kontraindikacije, gledano sa hirurške strane, dr Šarić navodi: ileus, perforacije, mezenterijalnu trombozu, nekrotizirajući enterokolitis, teško krvarenje, hemodinamsku nestabilnost, šok, abdominalnu sepsu.

Pothranjeni pacijenti, kako navodi dr Šarić, čine 25-50% ukupnog broja boelsnika. Čak do 70% njih ima neku drugu vrstu pothranjenosti. Hirurški pacijenti su do 75% pothranjeni.  Posebno otežavajuću okolnost čini prekobrojnost neuroloških pacijenata. Dr Šarić navodi da sada gotovo svaki 2-3 pacijent je sa neurološkom simptomatologijom. Takvi bolesnici su mjesecima vezani za krevet i moraju da se hrane enteralno.

Koliko traje procedura?

Ukoliko se kod pacijenta enteralna ishrana obavlja putem šprica, procedura može da traje do 20 minuta, a dnevno može da se daje do 400 ml (4-8 puta preko šprica ili pumpe). Intermitentno se obično daje tokom cijele noći starijim bolesnicima. Taj postupak traje do 8 sati. Kontinuirana ishrana traje 24 h i obično se sprovodi kod onih koji su vezani za krevet. Ovaj sistem ishrane predstavlja, po ocjeni dr Šarića, najbolji način, iako mogu da se jave komplikacije u vidu povraćanja, mučnine, dijareje, nadutosti. Kod kontinuirane enteralne ishrane bolja je iskoristljivost i manja termogenost.

Bolusnom ishranom špricom pacijentu se daje 200-400 ml pripravka. Nastavci na špricevima, pumpe i gravitacioni sistem predstavljaju važne postavke ovog sistema. Uz sve, jako je važno voditi računa o monitoringu. Prati se kompletno stanje pacijenta: elektroliti, krvna slika, glikemija, unos tečnosti, kalorijski unos itd.

Imajući u vidu preporuku Evropskog udruženja za enteralnu ishranu (ESPEN) o tome  da se kontinuirana enteralna ishrana favorizuje u odnosu na bolusnu upravo zbog komplikacija, dr Šarić navodi da izbor ovog tipa ishrane nije jednostavno donijeti. Ishrana per os primjenjuje se ako imamo očuvan akt gutanja, a ako se donese odluka o primjeni sonde onda to mogu biti  nazogastrična i nazojejunalna sonde. Stoma može biti perkutana endoskopska gastrostoma i perkutana endoskopska jejunostoma. Enteralno hranjenje može da bude prepilorično i postpilorično. U želucu (prepilorično) mogu biti postavljene nazogastrična sonda i gastrostoma. Tada imamo hiruršku gastrostomu i perkutanu endoskopsku. Postpilorično funkcionišu  duodenalna i jejunalna ishrana.

Dr Dragan Šarić: — Za sada u hirurgiji imamo pogrešno pravilo da ne hranimo pacijenta.

Tokom Covid infekcije, po svjedočanstvu dr Šarića, dešavalo se da pacijenti gube po 1 kilogram tjelesne mase na dan. — To je katabolizam pri kom se gubi ogromna količina mišića. Ako se takvi pacijenti ne hrane, nastaje problem — upozorio je dr Šarić.

Pacijent mora da primi 25-30 kilokalorija dnevno, kao i 1-1,5 g proteina po kilogramu tjelesne težine. Brzina protoka je 10-25 ml po satu, a svakog narednog dana ona se povećava po protokolu.

Govoreći o dometima primjene ovog načina ishrane kod nas, dr Šarić je objasnio da su pumpe koje se u toku ove procedure koriste fantastična stvar, ali se nedovoljno koriste. PVC sonde koje se kod nas primjenjuju jeftine su ali i kratkotrajne. Sada postoje prave silikonske, fleksibilne, atraumatske, skupe i dugotrajne alternative. PEG procedura predstavlja važan segment kom je potrebno posvetiti pažnju jednako kao i monitoringu stanja pacijenta.  Cilj ovih radnji je da se izbjegnu komplikacije: dijareja — što je najgora opcija za bolesnika, opstipacija, mučnina, povraćanje, aspiraciona pneumonija. Prelazak na per os podrazumijeva da se dnevno povećava 10% ovog tipa unosa. Najvažnije od svega je ipak: što ranije krenuti sa primjenom enteralne ishrane, u toku 24 h nakon operacije ! U našoj kliničkoj praksi ova preporuka se, nažalost, uglavnom ne primjenjuje, već se čeka 4-5 dana od isteka operacije da bi se pacijentu omogućila ishrana.

Anita Đurović