Povrede ručnog zgloba uslijed prenaprezanja
De Quervain-ov sindrom
Stenozirajući tenosinovitis površne zadnje lože je najčešći tendinitis kod ručnog zgloba sportiste. To je rezultat mikrotrauma koje nastaju kontinuiranim klizanjem tetiva (dugi abduktor palca i kratki ekstenzor palca) ispod sloja prvog odijeljka preko stiloidnog nastavka radijusa. Aktivnosti koje zahtijevaju jako stezanje upareno sa ulnarnom devijacijom predstavljaju predispozicije kod sportiste koje dovode do ovog stanja. Ovo uključuje golf, lov leptira i određene sportove u kojima se koristi reket (skvoš i badminton).
Sportisti se javljaju sa bolom u radijalnom dijelu ručnog zgloba i grčenjem prve dorzalne lože. Finkelstein-ov test nije sumnjičav u postavljanju dijagnoze: sportista flektira palac prema dlanu dok ispitivač vrši ulnarnu devijaciju ručnog zgloba i tako stvara simptome kod sportista.
Liječenje je određeno sa stepenom bolesti. Odmor i imobilizacija mogu biti korisni u veoma ranim fazama (25% do 72% se izliječi odmorom i imobilizacijom); međutim, injekcije kortikosteroida u površnu dorzalnu ložu su pokazale obećavajuće rezultate. Mogu se zahtijevati naknadne injekcije ali ako ne dođe do poboljšanja mora se izvršiti hirurški zahvat prve dorzalne lože. Sportisti sa ovom bolešću imaju veliku učestalost tetive m.EPB-a koja prolazi kroz odvojene lože i ovo mora biti dekompresovano isto kao i kod APL. Tokom operacije mora se voditi briga kako bi se zaštitile površne grane radijalnog nerva koji leži dorzalno na površnu dorzalnu ložu.
Povrede koljena uslijed prenaprezanja
Tendinopatija patele
Tendinopatija patele je čest i značajan sindrom koji se javlja u sportskoj medicini. Oslanjajući se na kliničku sliku koja je okarakterisana sa bolom u prednjem dijelu koljena i udruženim utrnućem tetive patele, vjeruje se da je tendinopatija patele rezultat kontinuiranog preopterećenja ekstenzora koljena i najviše dominira u sportovima koji uključuju neki stil skakanja. Kako je povezana sa skakanjem tendinopatija patele je u početku opisana a i dalje se koristi termin „skakačko koljeno“. Ovaj termin nije adekvatan jer se ovo stanje srijeće u širokom krugu sportista, čak i kod onih koji ne skaču. Još jedan tradicionalno popularni termin za opis ovog stanja je „patelarni tendinitis“. Međutim, histopatološke studije su ukazale da je patologija potkožne tendinopatije patele više degenerativna nego inflamatorna; odatle sufiks – itis, koji ukazuje na prisustvo inflamacije. Kako bi se prepoznala histopatološka slika stanja više se koristi termin tendinosis. Ovo razlikovanje je bitno zbog tačnog određivanja i razumijevanja patologije kao i zbog sprovođenja kontrole i očekivanog ishoda kod sportiste.
Klasično mjesto nastanka lezija uslijed prenaprezanja tetive patele se nalazi u nižem polu patele; ove lezije se javljaju uslijed kontinuiranog preopterećenja mehanizma ekstenzora (ekstenzornog mehanizma). Češće se javlja kod sportista čiji sportovi uključuju aktivnosti naglog maksimalnog istezanja tetive mišića, kao što se dešava kod skakanja.
Glavni fizikalni nalazi kod tendinopatije patele su utrnuće i otok na donjem polu patele (tuberozitas tibije) ili u tijelu tetive kada je koljeno potpuno ekstendirano a m. quadriceps opušten. Kada je koljeno u fleksiji od 90° prouzrokuje tenziju u patelatnoj tetivi i značajno smanjenje utrnuća. Glavna diferencijalna dijagnoza je patelofemoralni sindrom zajedno sa tendinopatijom patele, ova dva stanja zajedno koegzistiraju. Ultrasonografija visoke rezolucije i MRI su načini određivanja poremećaja patelarne tetive kod sportista. Takođe se koristi CT ali ne nudi nikakvu prednost nad jonizirajućom radijacijom. Konzervativni režim liječenja se bazira na subjektivnom osjećaju bola sportiste. Tretman uključuje korekciju predisponirajućih faktora, apsolutni odmor od skakačkih aktivnosti ili od sporta, zatim od istezanja i jačanja, fizikalne terapije, leda, upotrebe NSAIL i kortikosteroida jontoforezom. Operacija se izvodi kada se stanje sportiste ne poboljša poslije 3-6 mjeseci konzervativnog liječenja.
Iliotibijalni bolni sindrom – ITBS
Iako je rijeđe od bola u prednjem dijelu koljena, bol u lateralnom dijelu koljena se češće javlja u sportovima u kojima je uključena kontinuirana fleksija i ekstenzija koljena kao što su maraton i biciklizam. Sindrom trenja ilitibijalne veze je najčešći uzrok.83 Sindrom trenja je rezultat trenja između ITV i lateralnog epikondila butne kosti. Najčešće je zastupljeno kod maratonaca i vojnika mada se stanje može javiti kod bilo kojih aktivnosti koje zahtijevaju kontinuiranu fleksiju i ekstenziju u koljenu.
Iliotibijalni trakt polazi proksimalno od spajanja fascije m.tensor fasciae latae, m.gluteus maximus i m.gluteus medius. Proksimalno zadnji dio ITV je pričvršćen za lateralnu međumišićnu pregradu, pričvršćujući tako ITV za bijelu liniju (linea aspera) na pozadini butne kosti. Kod koljena ITV ima prednju ekspanziju, i to se naziva iliopatelarna veza, i ima zadnju ekspanziju koja se pruža prema m.biceps femoris-u. Iliopatelarna veza je pričvršćena sa ilitibijalnim traktom na prednjem dijelu patele i ponaša se kao stabilizator patele. Ilitibijalni trakt prelazi na koljeno i pripaja se na Gerdy-ev tuberkulum koji se nalazi lateralno i proksimalno od tibijalnog tuberkuluma. Funkcija ITV zavisi od položaja koljena. U fleksiji koljena manjoj od 20°, ITV leži naprijed i lateralno od lateralnog epikondila butne kosti i asistira u ekstenziji koljena. U fleksiji koljena većoj od 30° ITV leži nazad i lateralno od lateralnog epikondila butne kosti.
U fleksiji koljena od 20-30° ITV žulja lateralni epikondil butne kosti. Kod trkača trenje se javlja prilikom kontakta stopala sa podlogom u toku faze usporavanja, i kontinuiranih mikrouganuća u ITV mogu voditi do degenerativnih promjena ili hroničnog burzitisa. Iako nije naučno dokazano često se konstatuje da trčanje po makadamu izaziva povećanu pronaciju stopala i tako izaziva povredu. Iako je ITBS najčešći kod maratonaca takođe se javlja kod biciklista i sportista čiji sport zahtijeva kontunuiranu fleksiju u koljenu. Genu varum, pojačana pronacija sa unutrašnjom rotacijom tibije, i razlika u dužini nogu mogu povećati tenziju u ITV i stvoriti tenziju uz epikondil. Nepoznato je da li je zadebljanje ITV faktor rizika ili sekundarni fenomen. Nepravilni trening takođe može biti odgovoran za ITBS. Iskusni trkači koji naglo povećavaju njihovu nedjeljnu kilometražu imaju veću učestalost ITBS. Novija istraživanja pokazuju da slabost u abdukciji kuka vodi do ITBS.
ITBS se javlja sa bolom ili žarenjem na lateralnom dijelu koljena oko 3cm proksimalno od lateralne zglobne linije. Povremeno bol se širi proksimalno duž ITV. Aktivnosti kao što su maraton ili trčanje nizbrdo mogu pogoršati simptome. U početku simptomi se za kratki period smanje poslije trčanja ali se javljaju poslije naknadne vježbe. Kako stanje napreduje simptomi mogu biti istrajni tokom dnevnih aktivnosti.
Fizikalni pregled otkriva utrnuće kod lateralnog epikondila butne kosti, koje je veće kada je koljeno u fleksiji od 30°. Osjećaj žuljanja ili grčenja se može palpirati tako gdje ITV prelazi na lateralni epikondil butne kosti. U testu kompresije koljeno je u fleksiji od 90°. Pritisak se aplikuje na lateralni epikondil butne kosti i koljeno se postepeno ekstendira (slika 1-5.). Test je pozitivan ako sportista prijavi bol kada je fleksija u koljenu 30° i ako je taj bol sličan bolu dok trenira. Ukrućenje ITV bi trebalo procijeniti Ober-ovim testom (slika 1-6.). Kruta ITV je prisutna ako kuk ostane abduciran i ne padne pasivno ispod zamišljene horizontalne linije. U izolovanom ITBS ne bi trebalo da bude efuzije u koljenu, nestabilnosti ili pozitivnog McMurray testa.
Većina sportista sa ITBS reaguje na neoperativne mjere, upotrebu NSAIL, istezanje i vježbe jačanja glutealnih mišića. Nakon kratkog perioda izbjegavanja trčanja i biciklizma. Vježbe jačanja i istezanja bi trebale biti nastavljene i nakon vraćanja aktivnosti. Većina simptoma kod sportista se poboljša tokom 3-6 nedjelja. Nepravilno treniranje treba da bude korigovano, i to uključuje smanjenje kilometraže, izbjegavanje brda i periodično mijenjanje pravca kada se trči na strmim površinama. Kod biciklista visina sjedišta i pozicija stopala se možda mogu promijeniti. Operaciju treba razmatrati nakon najmanje šest mjeseci neoperativnog tretmana.
Povrede Ahilove tetive
Povrede Ahilove tetive se najčešće dešavaju kod sportista i najzastupljenije su kod sportova u kojima je trčanje prioritet. Stopa povreda Ahilove tetive se javlja kod najboljih trkača i porasla je sa 7% na 9% definisana kao „Zapaljenje Ahilove tetive“ od strane mnogih doktora jer bol u zadnjem dijelu pete zajedno sa povredom stopala i skočnog zgloba uslijed prenaprezanja koegzistira sa inflamatornom i degenerativnom etiologijom. Sistem klasifikacije koji je postavio Puddu razdvaja degenerativna stanja same tetive (tendinosis sa ili bez parcijalne rupture) od zapaljenja paratenona (paratenonitis), zapaljenja tetive na njenom hvatištu (tendinitis insercije) i zapaljenja burze koja se nalazi ispred hvatišta tetive na petnoj kosti (retrokalkanealni bursitis) i ostalih povreda uzrokovanih akutnim traumama.
Pažljivo ispitivanje bi trebalo da otkrije malignitet, deformitet, otok, očiglednu asimetriju u veličini tetive, lokalno zadebljanje, eritem i bilo kakve prethodne ožiljke. Sportisti bi trebalo da prijave konture u tetivi, utrnuće, zadebljanje, opipljive čvorove, krepitaciju i toplotu. Biomehanika stopala, skočni zglob i noga bi trebalo da budu pregledani prilikom hodanja i trčanja kao i analiza pri usporenom pokretu kod sportista. Kod svakog sportiste bi se trebao potražiti dokaz nestabilnosti skočnog zgloba. Znak ”Bolni luk” može pomoći da se uvidi razlika između lezija tetive i paratetive. Iako je paratendinitis okarakterisan krepitacijom, utrnućem i otokom koji se ne mijenja prilikom pokreta tetive, hronična tendinopatija Ahilove tetive je zapažena po odsustvu krepitacije i otoka sa utrnulim čvorićima čiji se položaj mijenja kada je skočni zglob u dorzifleksiji i plantarnoj fleksiji.
Ciljevi terapije Ahilove tetive su trojaki: smanjiti bol, spriječiti dalju degeneraciju i obezbijediti povratak bazičnim aktivnostima. Kod sportista postoji dodatni zahtjev – da oporavak bude što kraći. Početna konzervativna terapija cilja da ublaži simptome i ispravi faktore koji dovode do debalansa tetive i okolnih struktura. Ovo uključuje kombinaciju strategija koje kontrolišu inflamaciju i ispravljanje grešaka u treningu, povećanje fleksibilnosti i korišćenje odgovarajuće opreme prilikom bavljenja sportom. Uloga anti-inflamatorne terapije, kao što su NSAIL, ostaje još uvijek kontroverzna. Iako nijesu dokumentovani inflamatorni infiltranti, zabilježeno je da anti-inflamatorni lijekovi ublažavaju bol i ubrzavaju rehabilitaciju kod slučajeva hronične tendinopatije, retrokalkanealnog burzitisa i tendinitisa kod hvatišta tetive. Krioterapija se, takođe, pokazala korisnom kada je u pitanju kontrola inflamacije i ubrzavanje rehabilitacije kod tendinopatije. Ponekad može biti neophodan potpuni odmor za jedan kraći period od aktivnosti koja je uzrokovala simptome. Kolagena vlakna se obnavljaju i remodulišu tako što se tetiva rastereti pa samim tim se savjetuje potpuni odmor. Nedavno, Ohlberg i Alfredson su opisali uspješnu injekciju poldokanola koja je navođena ultrazvukom kako bi smanjila neovaskularizaciju i simptome kod hroničnog Ahilovog tendinosisa.
Pravilne i vježbe napretka koje koriste program ekscentričnih čiji je cilj mišićna hipertrofija, brzina, snaga i izdržljivost predstavljaju zlatni standard kod rehabilitacije Ahilove tetive i pokazala se efektivno kod većine sportista.
Mafi i saradnici su dokazali da je ekscentrični trening superiorniji od koncentričnog treninga kod Ahilovog tendinosisa. Korekcija biomehaničkih nepravilnosti je klinički važna iako je njihov efekat na tendinitis nepoznat. Intervencije koje poboljšavaju fleksibilnost u skočnom zglobu, fleksibilnost mišića lista, obima i brzine pronacije i mehanizma stopala i skočnog zgloba (sa ortopedskim cipelama) predstavljaju ključne stavke kod određivanja simptoma kod tendinopatije.
Krsto Kovačević, spec. primijenjene fizioterapije
Add comment