Glutenom izazvane bolesti

0
796

[heading]Glutenska senzitivnost ■ glutenska ataksija ■ dermatitis herpetiformis ■ celijakija[/heading] Na osnovu mnogih saopštenja koja u posljednje vrijeme postoje u medicinskoj literaturi, danas je jasno da tanko crijevo više nije jedini protagonista glutenske senzitivnosti. Grupa istraživača, na čelu sa italijanskim autorima, tokom februara 2011, u Londonu, preporučila je algoritam koji treba primijeniti u kliničkoj praksi za razlikovanje entiteta glutenom izazvanih bolesti. Prema ovom algoritmu u a) autoimune bolesti izazvane glutenom spadaju celijakija sa svim oblicima simptomatske i potencijalne forme, glutenska ataksija i dermatitis herpetiformis, u b) alergije na gluten svi oblici alergija sa digestivnim, respira­tornim i kožnim simptomima, uključujući i anafilaksu, i c) kao treći entitet pominje se senzitivnost na gluten. Glutenska senzi­tivnost je stanje koje nije vezano za autoimunost i nema alergijski mehanizam reakcije na gluten.

Klasična alergija na astmu podrazumijeva stanje poznato još iz doba stare rimske imperije. To je tzv. profesionalna ili pekar­ska astma. U jednoj poljskoj studiji saopšteno je zapažanje da je nakon samo godinu dana kod svih pekarskih pripravnika incidenca obolijevanja od alergije na gluten bila 4,4%, i da je ona rasla na 6% nakon godinu dana boravka u pekarskim prostorijama. Slična je situacija sa rinitisom, gdje je incidenca rasla sa 8,4% na 12,5%. Glijadini i glutenini, kao komponente glutena, odgovorni su za ovakvu reakciju, ali veliku ulogu ima i alfa-amilazeaq inhibi­tor. Za dijagnozu alergije koristimo skin flick test (engl.) – (kožna proba). Pozitivna prediktivna vrijednost ovakvih testova ipak je manja od 75%.

Celijakija je genetski uslovljena prisustvom HLA DQ2DQ8 haplotipa, i nastaje nakon ekspozicije glutenu. Dermati­tis herpetiformis, po nekim autorima tzv. kožna celijakija, definiše se učestalošću 1 : 10 000 u UK i SAD-u, a nešto veću učestalost ima u, npr. Švedskoj. Prvi opis ovog entiteta dat je 1884. godine. Može se javiti i kod djece, ali je najčešći kod osoba starosti oko 40 godina. Mnogo češće javlja se kod muškaraca, 1,5 : 1,9 u odnosu na žene. Prevalenca HLADQ2DQ8 haplotipa u dermatitisu iznosi čak do 90%. Za ovo oboljenje tipične su urtikarijarni raš, vezikule, potom pustule koje veoma svrbe, pa ekskorijacija bula i pojava sitnih krastica. Karakteristična je simetrična dis­tribucija i zahvatanje ekstenzornih površina ekstremiteta. Takođe se može pojaviti i na vratu i licu.

Što se tiče udruženosti simptoma dermatitisa i celijakije, treba reći da oko 10% pacijenata koji pate od ovog oblika dermati­tisa ima gastrointestinalne simptome, a 65-75% ima atrofiju resica tankog crijeva. Za dermatitis je karakteristično da je celijačna serologija pozitivna, tj.da su antitkivna transglutaminaza, antiendomizijalna At i anti-DGP At takođe pozitivni. Ono što je bitno jeste udruženost ovih bolesti i komplikacija koje nastaju sa sideropenijskom anemijom, osteoporozom i malignitetom. Patohistološka dijagnoza je zlatni standard, dokazuje prisus­tvo imunoglobulinskih depozita u fokusima na kutanoj biopsiji, za razliku od drugih tzv. neimunoloških dermatitisa kod kojih se nailazi na linearni raspored IgA. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkog nalaza serologije, biopsije kože i biopsije tankog crijeva.

Glutenska ataksija je entitet koji već duže vrijeme zaoku­plja pažnju ozbiljnim saopštenjima u medicinskoj javnosti. Ranije nazivan kao idiopatska sporadična ataksija, takođe je autoimuno oboljenje. Na seriji od 800 pacijenata grupa autora iz Londona, koja je posmatrala pacijente u periodu od 15 godina, utvrdila je kod 23% pacije­nata sa sporadičnom ataksijom prisustvo markera glutenske senzitivnosti.

Dužina trajanja ekspozicije glutenu može značajno uticati na dužinu, intenzitet ispoljavanja simptoma i negativan odgovor na uvođenje dijete bez glutena. Klinička slika se karakteriše cerebralnom ataksijom i različitim neurološkim entitetima, sa ili bez mioklonusa, sa opsoklonusom, palatalnim tremorom, nistagmusom (koji je prisutan u čak 80% slučajeva), ali i sa senzomotornom aksijalnom neuropatijom. Oko 10% ovih pacijenata ima gastrointestinalne simptome, a čak oko 30% njih ima enteropatijeu. Početak ataksije vezuje se za period kraja pete decenije života. Dijagnoza se postavlja magnet­nom enterografijom, kojom se utvrđuje cerebralna atrofija, a kod onih kod kojih se ne utvrdi, vrši se magnetna spektrografija. Oko 38% pacijenata sa glutenskom ataksijom ima pozitivan nivo antitkivne transglutaminaze IgA u serumu. Značajno veći stepen pozitivnosti javlja se na antitkivnu transglutaminazu frakcije IgG, a u 85% slučajeva pozitivna su antigliadinska antitijela (AGA). Ukoliko se dokaže dijagnoza, savjetuje se striktna dijeta bez glutena. Oporavak zavisi od dužine prethodne izloženosti glutenu.

Tzv. „vesternizacija dijete” utiče na sve češću pojavu bolesti uzrokovanih glutenom. Mnogi i samoinicijativno, bez medicinskog nadzora, započinju dijetu bez glutena, a ovo se najčešće odnosi na glutensku senzitivnost koja je definisana kao netolerancija na gluten pri kojoj je isključena celijačna bolest i alergija na pšenicu, i kod koje je intestinalna mukoza na biopsiji uredna. Nakon kliničke provjere i dokaza senzitivnosti, savjetuje se dijeta bez glutena, a nakon striktnog sprovođenja dolazi do oporavka. Glutenska senzitivnost je necelijačni tip senzitivnosti na gluten kod koje su imunološki testovi negativni, negativna je celijačna serologija, a duodenalna sluznica je uredna.

Klinički overlap u simptomima između glutenske senzi­tivnosti i celijakije ili alergije na pšenicu, je prisutan. Osobe koje pate od glutenske senzitivnosti žale se na umor, smanjenu koncen­traciju, bolove u stomaku, zatvor, bolove u zglobovima, grčeve u mišićima, utrnulost ekstremiteta, hronični zamor i gubitak u težini. Najčešći simptomi su abdominalni bol, raš, smanjena koncentracija, konfuzija, mentalni i fizički zamor, dijareja, depresija, anemija… Postoje, takođe, podaci da u cijelom spektru autističnih bolesti djece nakon uvođenja bezglutenske dijete, dolazi do oporavka. Ipak, ovo nije potvrđeno zvaničnim preporu­kama. Glutenska senzitivnost je prije svega izražena kroz poreme­ćaj aktivnosti urođenog imuniteta koji je odgovoran za osnovnu zaštitu od bakterija i mikroorganizama koji naseljavaju crijeva.

Za glutensku senzitivnost nema specifičnog serološkog markera. Tipizacijom HLADQ2DQ8 potvrđeni su u svega 50% slučajeva, tako da se dijagnoza postavlja eliminacijom, tj. isključenjem autoimunog i alergijskog mehanizma reaktivnosti na gluten. Ukoliko je kod osobe pozitivna celijačna serologija (anti tTG IgA,IgG, antiendomizijalna i anti-DPG) dalja dijagnos­tika ide u pravcu utvrđivanja ili isključenja celijakije. Ukoliko se njeno prisustvo ne dokaže, prelazi se na testiranje senzitivnosti na gluten, odnosno dalja klinička ispitivanja.

 

Piše: dr Veselinka Lola Đurišić