Ćelije kore nadbubrežnih žlijezda koje su sposobne da luče glikokortikoide, mineralokortikoide, androgene i estrogene, mogu u patološkim stanjima povećano da luče bilo koji od ovih hormona. Povećano lučenje adrenalnih hormona, izolovano ili udruženo sa drugim, uzrokovano hiperplazijom kore ili tumorima nadbubrežnih žlijezda, prati odgovarajuća klinička slika sa manje ili više specifičnim simptomima i znacima, najčešće okarakterisana pojedinim sindromima.
Cushingov sindrom
Cushingov sindrom je termin koji se upotrebljava u opisu posljedica izloženosti organizma produženom djelovanju glikokortikoida. Cushingova bolest, s druge strane, jedino podrazumijeva povećanu sekreciju adrenokortikotropnog hormona (ACTH) iz kortikotrofnog adenoma ili usled hiperplazije kortikotrofa hipofize.
Etiopatogeneza. Uzrok Cushingovog sindroma može da bude egzogeni, kao posljedica primanja glikokortikoida ili ACTH, ili endogeni, usljed povećane sekrecije kortizola, ACTH ili kortikotropin rilizing hormona. Endogeni višak glikokortikoida je rijedak u opštoj populaciji (incidenca je 2-5 novih slučajeva na million stanovnika tokom jedne godine, znatno češće kod ženskih 9:1), 10% od oboljelih su djeca i adolescenti. Podijeljen je u dvije kategorije: ACTH zavisni (85% od endogenih slučajeva) i ACTH nezavisni, koji čini ostatak.
ACTH zavisni Cushing je posljedica viška ACTH porijeklom ili iz hipofize (Cushingova bolest) sekundarno iz adenoma ili mikroadenoma (80%), ili od ektopične produkcija ACTH ili CRH sekretujućih tumora, kao što su bronhogeni, timusni, pankreatični karcinomi (20%).
ACTH nezavisni Cushing nastaje autoimunom sekrecijom kortizola uzrokovanom primarnim oboljenjem adrenalnih žlijezda (tj. kortizol sekretujući adrenalni tumor, primarno pigmentovana mikronodularna adrenalna bolest, mikronodularna adrenalna hiperplazija). Kod djece mladje od 7 godina ACTH nezavisni slučajevi – primarna bilateralna adrenalna hiperplazija i karcinom, mnogo su češći nego ACTH zavisni slučajevi. Adrenalni karcinomi kod djece mogu biti udruženi sa hemihipertrofijom, Beckwith-Wiedemannovim sindromom ili Fraummeni sindromom. Cushing sindrom može da bude dio Mc Cune Albright sindroma usled autonomne produkcije kortizola od strane hiperplastičnih adrenalnih nodula.
Dokazano je da bolesnici sa nodularnom hiperplazijom kore nadbubrežnih žlijezda i izraženim znacima adrenokortikalne hiperfunkcije luče velike količine glikokortikoida nezavisno od hipofize, čime se blokira sekrecija ACTH, pa ostali dijelovi do tada hiperplastične kore nadbubrega, atrofiraju . Nodusne strukture u hiperplastičnoj kori ne posjeduju kapsulu, što je slučaj u pravih adenoma. Nodusi luče velike količine pretežno glikokortikoida, a rjeđe druge hormone nadbubrega. Funkcionalni adrenokortikalni tumor je najčešće karcinom, a u rijetkim slučajevima može da bude adenom. Karakteristično je njegovo javljanje u ranom dječjem uzrastu (36). Adenomi su benigni, dobro inkapsulirani tumori. U okolnom tkivu su česte hemoragije i ciste. Veličina im varira od 1 do 20 cm. Adrenalni karcinom je veliki, nekrotičan, hemoragičan i često kalcificiran tumor. Širi se infiltrirajući okolna tkiva. Pored sekrecije glikokortikoida, ovi tumori luče još mine- ralokortikoide, estrogene i androgene.
Hiperplazija kore, adenom ili karcinom u kori nadbubrežne žlijezde ili rijetko ektopični sekretorno aktivni kortikalni karcinom, dovode do pojačanog prekomjernog lučenja, uglavnom, hidrokortizona, odnosno razvoja primarnog Cushingovog sindroma. Pojačana sekrecija ACTH, bilo iz bazofilnog ili hromofobnog adenoma hipofize (Cushingova bolest) ili ektopičnog tumora dovodi do hiperplazije kore nadbubrega. Širokom i nekontrolisanom primjenom glikokortikoida u terapijske svrhe, često se razvija jatrogeni oblik Cushingovog sindroma.
U djece Cushingov sindrom je rijedak, mada može da se javi u svim uz rastima. Kod djece ispod 12 godina, Cushingov sindrom je obično jatrogen (glikokortikoidni ljekovi i ACTH). Rijetko je posljedica adrenalnog tumora ili hiperplazije nadbubrežnih žlijezda, a sasvim rijetko je posledica ektopične hipersekrecije ACTH.
Klinička slika. Smptomi i znaci Cushingovog sindroma posljedica su pretjeranog lučenja glikokortikoida, mineralokortikoida i androgena. Suvišak glikokortikoida: “buffalo tip” gojaznosti, sa nakupljanjem masnog tkiva na licu, vratu i trupu, karakterističnim masnim jastučićem u interskapularnom predjelu, pletoričnom kožom lica, purpurnim strijama, sa izraženom sklonosti za pojavu modrica i ehimoza. Česti su hirzutizam, hipertenzija, osteoporoza, dijabetes melitus (obično latentni), bolovi u leđima, gubitak mišićne mase, slabost mišića, i posebno naznačen zastoj u rastu i skeletnom sazrijevanju.
(Slika 1 i Slika 2).
Suvišak mineralokortikoida: hipokalemija, blaga hipernatremija sa retencijom vode, porast volumena krvi, edemi, hipertenzija. Suvišak androgena: hirzutizam, akne, različiti stepeni virilizacije, poremećaji menstrualnog ciklusa u pubertetu i adolescenciji. Od kliničkih karakteristika Cushingovog sindroma najčešće je prisutna gojaznost (90%), zatim slijede hipertenzija (85%), intolerancija glikoze (80%), pletorično (punokrvno) lice (80%), purpurne strije (65%), hirzutizam (65%), poremećaji menstruacije (60%), mišićna slabost (60%), modrice (40%), i osteoporoza (40%). Ako povećanu sekreciju glikokortikoida u Cushingovom sindromu prati i povećana sekrecija adrenalnih androgena (obično sa adenomom i adenokarcinom kore), povećana je količina dehidroepi-androsterona (DHEA) u plazmi, a 17- ketosteroida u mokraći. Zbog inhibitronog uticaja DHEA na sekreciju FSH i LH ravija se sekundarna atrofija gonada, amenoreja i sterilitet, hirzutizam i ćelavost kod oba pola.
