Hiperfunkcija kore nadbubrežnih žlijezda

0
1825

Cushingov sindrom ima snažan uticaj na rast, prouzrokujući usporenje ili prestanak rastenja. Zato kod sve gojazne djece sa poremećajem rastenja, treba isključiti Cushingov sindrom, ako imaju normalnu funkciju tireoidne žlijezde.

Povećana sekrecija kortizola djeluje supresivno na spontanu sekreciju hormona rasta  i izaziva  rezistenciju tkiva na IGF-1 i druge faktore rasta. Mlađa djeca mogu imati prerani polni razvoj, akne i oštećeno epifizno sazrijevanje,  kao posledicu povećane sekrecije adrenalnih androgena.  Starija djeca i adolescenti  mogu ispoljiti zastoj puberteta, prestanak menstruacije i amenoreju kao  posljedicu hipoganadotropnog hipogonadizma koji se razvija  pod uticajem glikokortikoida, a  koje kasnije pogoršava hiperandrogenizam nastao  pod uticajem ACTH.

Kao direktne ili indirektne posljedice hiperkorticizma mogu se razviti manifestacije metaboličkog sindroma X (hipertenzija, intolerancija na ugljene hidrate, gojaznost, dislipidemija i dijabetes melitus tip 2). Kod oboljelih od Cushingovog sindroma  mentalne promjene, kao što su: emocionalna labilnost, razdražljivost,  depresija, mišićna slabost i poremećaji sna  kod djece su rijetke, za razliku od  odraslih gdje su čest nalaz.

Laboratorijski nalazi. Nivo kortizola u plazmi je povišen, sa poremećenim dnevnim ritmom sekrecije. Odredjivanje kortizola izmedju ponoći i 2h  može biti osjetljiv pokazatelj gubitka ritma. Hloridi i kalijum u serumu mogu da budu sniženi. Mogu da postoje znaci metaboličke alkaloze. Koncentracija ACTH je blago povišena kod adrenalne hiperplazije (Cushingova bolest), a smanjena kod adrenalnog  tumora i jako povišena u slučajevima hipofiznog ili vanhipofiznog sekretornog tumora. Postoji  polimorfonuklearna leukocitoza  sa limfopenijom i smanjenim eozinofilima. Broj eritrocita može biti povišen. U urinu  povišen je slobodni kortizol, što predstavlja značjan dijagnostički nalaz. U urinu su povišene vrijednoti 17 hidroksikortikosteroida (produkti glikokortikoida). Lučenje 17-ketosteroida u mokraći je povišen kod adrenalnog tumora. Može da bude pristutna glikozurija.

Dijagnoza. Program  kliničkog ispitivanja djeteta kod kojeg se sumnja na Cushingov sindrom  treba da se odvija po racionalnom pristupu kako se ne bi gubilo dragocjeno vrijeme u postavljanju dijagnoze i preduzimanju odgovarajućih terapijskih mjera. Razlikuju se tri faze u ovom programu: Prva faza u kojoj se dokazuje postojanje hiperkorticizma, druga, u kojoj se diferencira blagi oblik Cushingovog sindroma od  stanja pseudo-Cushinga i treća faza, u kojoj se dokazuje uzrok Cushingova sindroma.

Prva faza ispitivanja obuhvata detaljnu porodičnu i ličnu anamnezu,  klinički pregled i dokazivanje hiperkorticizma. Odredjivanjem koncentracije slobodnog kortizola u 24. satnom urinu dobija se podatak o cjelokupnoj sekreciji korizola tokom 24 sata. Najpouzadniji je podatak ako se koncentracija kortizola odredjuje na m² površine tijela. Takođe, radi otklanjanja mogućih grešaka, treba koncentraciju slobodnog kortizola u 24. satnom urinu mjeriti u uzorcima urina, uzetim tri uzastopna dana. Vrijednosti kortizola  četiri puta veće  od gornje granice normalnih vrijednosti predstvlaju potvrdu hiperkorticizma, odnosno dijagnzu Cushingovog sindroma. Manje povećanje koncentracije slobodnog kortizola u urinu može da bude kod  nekih drugih stanja koja nijesu Cushingov sindrom (hronična strepnja, alkoholizam, depresija, gojaznost) koji su relativno rijetki u djetinjstvu. Pacijenti sa periodičnim i/ili cikličnim Cushingovim sindromom mogu takodje imati manje povišene ili na gornjoj granci normalnih vrijednosti koncentraciju slobodnog kortizola u urinu koja se najčešće nalazi kod obostrane adrenokortikalne  hiperplazije.

Uzorci noćnog kortizola u pljuvačci.  Mada koncentracija jutarnjeg kortizola može biti normalna, koncentracija večernjeg kortizola ostaje povišena u Cushingovom sindromu. Ako je povišena koncentracija kortizola u snu, oko pola noći, kada je isključen stres,  onda je to najraniji  i najosjetljiviji znak Cushingovog sindroma. Mjerenje kortizola u pljuvačci u vrijeme spavanja  ili oko pola noći, pokazao se, u poslednje vrijeme, kao precizan put za otkrivanje hiperkorticizma u djece. Vrijednosti kortizola u pljuvačci veće od 1µg /dL u vrijeme spavanja i veće od 0, 27µg/dL u pola noći, potvrdjuju dijagnozu Cushingovog sindroma.

Noćni supresioni test sa malom dozom deksametazona. Postoji smanjena supresija adrenalne funkcije poslije male doze (0,5 mg) deksametazona; veće doze deksametazona  dovode do supresije adrenalne aktivnosti  u slučaju adrenalne hiperplazije. Kod adenoma i karcinoma  samo rijetko se može postići supresija  i sa velikim dozama deksametazona (4-16 mg/dnevno u 4 podijeljene doze). U prvom stepenu skrining testova, Cushingov sindrom je, uglavnom, isključen ako su vrijednosti kortizola u 24. satnom urinu, u pljuvačci u vrijeme spavanja i odgovor na deksametazonski test normalni. U drugoj fazi ispitivanja treba da se diferencira blagi oblik Cushingovog sindroma od stanja pseudo Cushinga.  Potrebna je hospitalizacija dva dana. Prvog dana se dijete adaptira na bolničke uslove i ne vrše se ispitivanja. Drugog dana, tokom sna u ponoć  uzima se uzorak pljuvačke  za kortizol. Ako je nivo kortizola  viši od 1,8µg/dL to ukazuje na gubitak diurnalnog ritma u sekreciji kortizola i prisustvo Cushingova sindroma.