X Sajam medicine u Podgorici: Hipofosfatemijski rahitis kao izazov
Deformiteti i bol u kostima, poremećaji hoda, prelomi i zaostajanje u rastu signali su koji mogu da upućuju na hipofosfatemijski rahitis – bolest koštano-mišićnog sistema koja je u velikoj mjeri nasljednog karaktera. Terapija za ovakvo stanje danas je dostupna, kao i preporuke za njeno liječenje.
Osvrt na situaciju u Crnoj Gori u vezi s ovom patologijom dao je dr Branko Lutovac, sa Instituta za bolesti djece (IBD) u Podgorici, a dr Božica Kecman, sa Instituta za majku i dijete iz Beograda opisala je ovaj fenomen u rasponu od sumnje do terapije.
Dr Branko Lutovac
Obavezna je diferencijalna dijagnostika
Rahitis danas, po riječima dr Branka Lutovca, predstavlja grupu poremećaja koja ima relativno rijetku učestalost u Crnoj Gori. On je objasnio da se, kad govorimo o hipofosfatemiji, radi o prevashodno rijetkoj bolesti bubrega koja može da zahvati i brojne druge organske sisteme i značajno utiče na smanjenje kvaliteta života, radne aktivnosti i skraćenje životnog vijeka. Ipak, valja imati na umu da se, kao i većina rijetkih oboljenja, i ovo stanje mahom otkriva u pedijatrijskoj dobi, kao i da su s tim u vezi krajem 2022. u č. Pediatric Nephrology objavljeni vodiči koji se tiču liječenja ovog oboljenja.
Fosfati imaju brojne uloge u našem organizmu počev od očuvanja integriteta ćelijskog zida, ulaska u sastav nukleinskih kiselina, značaja u ćelijskom metabolizmu, očuvanja acido-bazne ravnoteže, kao i mineralizacije kostiju. Njegov metabolizam je gotovo neodvojiv od kalcijuma, a najznačajniju ulogu u međuorganskoj komunikaciji bubrega, paratireoidee, kostiju i gastrointestinalnog trakta imaju vitamin D i faktor rasta fibroblasta 23 (FGF-23). Kada dođe do poremećaja ovog mehanizma nastaju rahitis i osteomalacija.
Dr Lutovac objašnjava da se u okviru dijagnostičkog pristupa razlikuju kalcipenijski i fosfopenijski rahitis. Važno je isključiti druge bubrežne bolesti kao i druga oboljenja koji mogu dovesti do metaboličke acidoze. Ova grupa bolesti u svega 1/3 slučajeva ima sniženu vrijednost fosfata. To znači da normalne vrijednosti fosfata ne isključuju postojanje ove grupe oboljenja.
Studije novijeg datuma, kaže dr Lutovac, pokazuju da određivanje fosfata nije nužno sprovoditi nakon gladovanja (našte). Ukoliko je nivo fosfata u urinu jako izražen postaje važna detekcija nivoa faktora rasta fibroblasta 23. U KCCG-u se trenutno radi na nabavci ovih analiza, a time će se, po ocjeni dr Lutovca, omogućiti razlikovanje niza oboljenja od kojih i X-vezane hipofosfatemije i tumorom indukovane osteomalacije.
Monoklonsko antitijelo burosumab koje se primjenjuje u terapiji X-vezane hipofosfatemije omogućuje vezivanje faktora rasta fibroblasta 23 u cirkulaciji i ostvarivanje biološkog efekta. Da bi se vršila njegova primjena, naglasio je dr Lutovac, jako je važno sprovesti naknadno genetičko ispitivanje, jer je na osnovu biohemijskog profila teško razlikovati forme hipofosfatemijskog rahitisa, a neki od ovih entitata, čak i sa povišenim faktorom rasta ne indikuju liječenje ovim pristupom.
Jedan od najučestalijiih oblika rahitisa
X vezana hipofosfatemija je nasljedni poremećaj koji, kako objašnjava dr Božica Kecman, karakteriše gubitak fosfora u bubrezima, abnormalnost vitamina D i poremećaj u mineralizaciji kostiju. Njegova incidenca je 3,9 na 100.000 živorođenih. Radi se o jednom od najučestalijiih rahitisa, dva puta češćem u ženskom polu.
Dr Božica Kecman
Za nasljeđivanje ovog oblika rahitisa važno je znati da se ne vrši sa oca na sina, dok će sva ženska djeca oboljelog oca biti bolesna. Majke pokazuju rizik od 50% za nasljeđivanje mutacije kod oba pola.
Dr Kecman objašnjava da se bolest počinje ispoljavati kad dijete počne da hoda a karakterisitčni su deformiteti na donjim ekstremitetima: gegav hod, coxa vara, coxa valga i dr. Dolazi i do pojave kliničkih manifestacija bolesti i na glavi: kasnije zatvaranje velike fontanele, razmekšavanje kostiju lobanje, kraniosinestoza i posljedični nastanak hidrocefalusa. Ovi pacijenti mogu imati subjektivni osjećaj slabljenja sluha, tinitusa, gluvoću, pa i vertigo. Pored rahitisa i osteomalacije mogu imati i osjećaj hroničnog umora i mišićne slabosti.
Dijagnoza se prevashodno postavlja na osnovu kliničke slike i radiografskih promjena, a na sve ukazuju snižena koncentracija fosfora u serumu i povećano izlučivanje u urinu. Alkalna fosfataza je povišena, kalcijum normalan. PTH je najčešće normalan, ali je povećana koncentracija FGF-23. Na radiografskim snimcima najčešće su izraženi deformiteti na donjim ekstremitetima, naročito je izraženo zakrivljenje dijafize, a uočljive su i peharaste nepravilne promjene na metafizama. Bolest je, kako ističe dr Kecman, važno potvrditi i na genetičkom nivou zbog velikog broja preklapanja biohemijskih i kliničkih parametara sa drugim oblicima rahitisa.
Uz preporuke za diferencijalnu dijagnostiku dr Kecman je naglasila važnost multidisciplinarnog pristupa u liječenju. Rana dijagnostika i terapija imaju nezamjenljiv značaj, a uz soli fosfora u terapiji se kombinuje aktivna forma vitamina D koja utiče na smanjenje sekundarnog hiperparatireoidizma i povećanje apsorpcije fosfora i kalcijuma u crijevima. Ipak, prevelike doze vitamina D mogu dovesti do hiperkalciurije i nefrokalcinoze pa je u kontrolnom toku liječenja jako važno raditi ultrazvuk bubrega. Liječenje burosumabom odobreno je 2018. i predstavlja inovativnu terapiju. U pitanju je rekombinantno monoklonsko antitijelo koje se veže za FGF-23 i inihibiše njegovu aktivnost, a, po objašnjenju dr Kecman, pri ovom tretmanu nivo fosfata neophodno je držati pri donjim referentnim granicama kako bi se spriječila pojava hiperfosfatemije i ektopične mineralizacije. Studije pokazuju značajno poboljšanje u liječenju ovim vidom pristupa u odnosu na klasičnu terapiju.
Anita Đurović
