Budva, 17. decembar 2024: Stručni skup neurologa Multipla skleroza ─ od dijagnostike do terapije
Tendencija pojačanog inoviranja terapije posebno je dobila na značaju kada je u pitanju mogućnost efikasnijeg uticaja na liječenje hroničnih oboljenja, što se posebno vidi na primjeru multiple skleroze (MS). Ova teška hronična bolest sa kojom se u svijetu suočava više od 3 miliona[1] osoba predstavlja najčešću onesposobljavajuću neurološku bolest kod osoba starosti 20-40 godina.
Upozoravajući na simptomatologiju i neželjene efekte bolesti, stručnjaci okupljeni na skupu u Budvi predočili su aktuelne mogućnosti liječenja u Crnoj Gori i istakli da je jako bitno što ranije uočiti znake bolesti i adekvatno terapijski odreagovati na njihovo prisustvo u cilju efikasnijeg suzbijanja komplikacija i odlaganja relapsa.
Od dijagnostike do terapije
Uz podršku kompanije Novartis u Budvi je 17. decembra realizovan stručni skup neurologa pod nazivom Multipla skleroza ─ od dijagnostike do terapije. Imajući u vidu da se radi o teškom obliku hroniciteta, dr Zlatana Perović, dr Marija Đerković Lakićević, dr Balša Vujović i dr Sandra Vujović prezentovali su simptomatologiju ove bolesti, ukazali na brojne izazove u dijagnostici, liječenju i praćenju toka bolesti, ali i naglasili značaj timskog rada i pravovremenog uključivanja adekvatne terapije.
Dr Zlatana Perović upozorila je da je u 21. vijeku multipla skleroza najčešća onesposobljavajuća neurološka bolest u uzrasnom dobu od 20-40 godina. Mnogi istraživači sugerišu da nije detektovana ni 1/4 pacijenata koja ima ovu bolest, a u svijetu trenutno ima skoro 3 miliona oboljelih. U Evropi je prevalenca 30-60, a na sjeveru Evrope i 90. Životni vijek ovih pacijenata skraćen je za desetak godina. U Njemačkoj i UK prevalenca je dostigla oko 300 na 100.000 stanovnika, a kod nas ima oko 800 oboljelih (120 na 100.000).
Dr Perović je navela da su poražavajući podaci da prosječan pacijent do konačne dijagnoze dođe nakon tri godine analize stanja, a već u tom trenutku njegov bolesnički staž je 7-10 godina. Bolest se nešto češće javlja kod osoba ženskog pola u svim starosnim dobima.
Dr Perović je ovom prilikom prezentovala kliničke alate za procjenu stanja pacijenta i ukazala na značaj radne terapije koja je obavezna kod svakog pacijenta. Etiologija multiple skleroze još nije u potpunosti razotkrivena, ali je danas jasno da se radi o kombinaciji loših gena i loših parametara spoljašnje sredine. 2-3% pacijenata ima neki oblik genetskog uticaja, ali je detektovano više od 230 gena koji se mogu dovesti u vezu s ovom bolešću. Bolest je nasljedna u prvoj liniji u 2-4% slučajeva, a ukoliko su oba roditelja oboljela onda je to oko 20%. Od ostalih faktora najznačajnija je deficijencija vitamina D, geografska širina, pušenje, gojaznost, zapaljenja GIT sistema, Epštajn-Barov virus.
S obzirom na simptomatologiju, u pitanju je, kako je naglašeno, jako heterogena bolest. Većina pacijenata u nekom stadijumu bolesti je depresivna (do 50%), a kod ovih pacijenata dolazi i do značajne psihičke izmijenjenosti. Najveći izazov za kliničara, po dr Perović, je procjena trenutka prelaska u sekundarnu progresiju bolesti.
Odlaganje dijagnoze može biti kobno!
Dr Marija Đerković Lakićević ističe da se radi o hroničnoj, neurodegenerativnoj, zapaljenjskoj i autoimunoj bolesti. U toku bolesti manifestuju se akutna inflamacija, neurodegeneracija, hronična demijelinizacija nerava i nova mijelinizacija, ali i poremećaj reparacije oštećenih nerava. Inflamacija je prisutna u svim fazama bolesti, a ona može biti relapsno-remitentna, primarno progresivna i sekundarno progresivna. Razvoj novih lezija najprisutniji je kod primarne forme bolesti dok kod sekundarne postoje, zbog rijetkog prodora limfocita u CNS, hronične, ali aktivne lezije.
Dr Đerković Lakićević naglašava da je u progresivnim formama bolesti intaktna krvno-moždana barijera, dok je u relapsno-remitentnoj ona poremećena. Ipak, okidač za nastanak multiple skleroze predstavlja spoljni faktor kod genetski predisponiranih pacijenata. U prvoj fazi dolazi do aktiviranja zapaljenjskih faktora, a u drugoj dolazi do demijelinizacije.
Dr Đerković Lakićević upozorava da što je duže odlaganje dijagnoze to je inicijalna onesposobljenost veća. Naglašavajući značaj diferencijalne dijagnoze, ukazala je na tipične karakteristike analize magnetne rezonance i likvora, te opisala pojedine kliničke izazove u dijagnostici. Bolesti na koje bi trebalo obratiti pažnju u diferencijalnoj dijagnozi pripadaju vrlo širokom spektru imunoloških, autoimunih, pedijatrijskih, vaskularnih, metaboličkih, neurodegenerativnih i drugih poremećaja.
Naročito važno praćenje toka bolesti
Dr Balša Vujović je posebno naglasio značaj praćenja stanja pacijenta. On je podsjetio da se dijagnoza multiple skleroze postavlja u crnogorskim bolnicama i u KCCG, a imunomodulatorna terapija se odobrava na tercijarnom nivou. Ministarstvo zdravlja i IJZ regulišu uvjerenja, dok fizikalnu terapiju pacijenti obavljaju u Institutu u Igalu, a u Montefarmovim apotekama mogu uzeti terapiju sa Liste ljekova. Važni učesnici sistema praćenja stanja pacijenata su domovi zdravlja i Institut za ljekove i medicinska sredstva.
Imunološke analize i nalaz magnetne rezonance, analiza likvora i procjene specijalista predstavljaju nezaobilazne segmente dijagnostike. Cilj je da se što prije dođe do terapije, a u Crnoj Gori je, kako ističe dr Vujović, na pohvalnom nivou započinjanje terapije od trenutka postavljanja dijagnoze.
Sistem monitoringa podrazumijeva sprovođenje konzilijarnih pregleda dvaput godišnje, a nova revizija liste ljekova trebalo bi da produži ovaj rok na jedanput godišnje. Pregled magnetnom rezonancom u toku praćenja trebalo bi da bude obavljen jedanput godišnje. U Crnoj Gori je obezbijeđen veoma širok i inovativan terapijski spektar, a on uključuje i primjenu monoklonskih antitijela.
U Crnoj Gori ima oko 800 pacijenata, a od 2020. godine vodi se i terapijski registar. Oko 70% pacijenata je ženskog pola, a prosjek godina je 44.
Najčešću formu multiple skleroze u Crnoj Gori predstavlja relapsno-remitentni oblik bolesti, a primarno progresivna i sekundarno progresivna su podjednako zastupljene. Najveći broj pacijenata je sa blagim onesposobljenostima neurološkog sistema, a dr Vujović procjenjuje da se očekuje porast procenta blagih oblika MS-a zbog dobrog opsega pokrivenosti terapijom. Vrijeme do dobijanja terapije skraćeno je od 2020. godine za 40%, što je značajan uspjeh. Na terapiji visokoefikasnim ljekovima je oko 50% pacijenata.
Edukacija medicinskog osoblja, međusobna saradnja i uključivanje u liječenje i drugih medicinskih struka (psihologa, logopeda) čine važne postulate uspjeha liječenja. Dr Vujović za uspjeh u liječenju naglašava značaj brze medicinske reakcije.
Poboljšanom terapijom do dobrih efekata liječenja
Dr Sandra Vujović je objasnila da savremena medicina može efikasno da se bori sa inflamacijom u okviru patofiziologije MS, kao i da pravovremeno uključivanje terapije djeluje i na segment neurodegeneracije.
Iz registara velikih zemalja prikazani su pacijenti koji su imali prirodan tok bolesti, pacijenti kojima je uključena visokoefikasna terapija, kao i terapija umjerene efikasnosti. Iz tih podataka se jasno vidi da pacijenti sa prirodnim tokom bolesti, prosječne starosti 55 godina su u visokom riziku od onesposobljenosti. Ranim uvođenjem, posebno visokoefikasne terapije, mi taj procenat značajno smanjujemo. To je ono šta želimo za naše pacijente ─ kaže dr Vujović.
Terapijski armatorijum za multiplu sklerozu dijelimo na imunomodulatornu, simptomatsku terapiju, kao i terapiju namijenjenu za liječenje pogoršanja ili relapsa multiple skleroze.
Pacijenti sa multiplom sklerozom sa relapsima imaju pravo na vanredan pregled neurologa, potom i posljedično liječenja relapsa. U KCCG pored tretiranja visokim dozama kortikosteroidne terapije, dostupna je i procedura terapijske izmjene plazme, koja se koristi ukoliko inicijalno liječenje pulsnim dozama metilprednizolona nije dovelo do zadovoljavajućeg efekta.
Dr Vujović je izrazila zadovoljstvo zbog raspoloživosti velikog broja imunomodulatornih ljekova, te ukazala na sve veću zastupljenost pacijenata sa dugotrajnim tokom bolesti sa relativno malim komplikacijama bolesti.
Uvođenje visokoefektivne terapije na samom početku bolesti pokazalo je značajan uticaj na odlaganje onesposobljavajućih simptoma bolesti. Kod njihove primjene mora se voditi računa i o pojavi eventualnih neželjenih dejstava, koji se zahvaljujući dobrom praćenju, mogu uspješno regulisati. U konceptu liječenja jako je bitno voditi računa i o planovima za ostvarivanje potomstva. Dr Vujović je ukazala na neophodnost laboratorijskog praćenja i disciplinovanog odnosa pacijenta prema svojoj bolesti, a kod pacijenata na imunomodulatornoj terapiji bitno je u najkraćem mogućem roku reagovati na pojavu infekcije ili drugih simptoma.
Simptomatska terapija podrazumijeva inicijalno notiranje istih, kao i pokušaj uvođenja terapije ili savjetovanje promjene načina života. Prisustvo umora, učestalo mokrenje, pad libida ili nesanica su česti simptomi, zahtijevaju adekvatan tretman. Pored toga česti pratioci multiple skleroze su i različiti bolni sindromi, simptomi depresije, anksioznosti, usporenosti u radu, nestabilnosti u hodu, vrtoglavice, a ovi pacijenti mogu imati i nizak prag osjetljivosti i na promjene temperature, pogotovu na visoke spoljašnje temperature.
Fizikalna terapija je vid terapije koji je jako bitan za ove pacijente, a posebno je važno skrenuti im pažnju na to da se naučene vježbe svakodnevno obavljaju. Fizička aktivnost u značajnoj mjeri doprinosi kognitivnom poboljšanju i usporavanju napretka bolesti. Ovim pacijentima se preporučuje radna terapija, ali se oni mnogo češće zamaraju u odnosu na ostale. Preporučuju se i pravilan dijetetski režim, druženje, aktivno učešće u raznim aktivnostima.
Anita Đurović
[1] Vid. podatke Atlas of MS: https://www.atlasofms.org
