HIRURŠKO LEČENJE METASTAZA KOLOREKTALNOG KARCINOMA U JETRI

0
2331

12Jetra predstavlja najčešće mjesto metastaziranja svih malignih procesa. Zahvaljujući svojoj građi, funkciji i poziciji, ovaj organ predstavlja prvo mjesto metastaziranja kolorektalnog karcinoma (CRC) (1,2-4). Statistike pokazuju da kod svakog drugog pacijenta oboljelog od kolorektalnog karcinoma dolazi do razvoja metastaza u jetri. Otprilike 20-25% pacijenata ima metastaze CRC u jetri već u momentu postavljanja dijagnoze primarnog tumora /sinhrone metastaze/. U istom procentu se metastaze javljaju unutar 2 godine od resekcije primarnog tumora /metahrone metastaze/. U relativno malom procentu /20 do 25%/ pacijenata je moguće uraditi primarnu resekciju metastaza (1-4). Prosječna dužina života kod neliječenih pacijenata sa metastazama CRC mjeri se mesecima, dok je petogodišnje preživljavanje manje od 3%. Pacijenti liječeni samo hemioterapijom, i pored primjene najsavremenijih sredstava (Folfiri protokoli, biološka terapija sa monoklonalnim anti-EGF i anti-vEGF antitijelima…) imaju prosječno preživljavanje od maksimalno 20-ak mjeseci, sa stopom petogodišnjeg preživljavanja od 10-15%. Nasuprot tome, resekciona terapija hepatičnih metastaza pacijentima daje šanse za petogodišnje preživljavanje od 21 do 58%. Prosječna dužina života pacijenata sa metastazama CRC u jetri iznosi 40 mjeseci, dok je prosječni period bez pojave recidiva 30 mjeseci. Agresivni hirurški pristup metastazama u jetri primjenjuje se zadnjih decenija zahvaljujući poboljšanoj hirurškoj tehnici, anesteziji i boljem razumijevanju anatomije jetre. Smanjenje operativnog rizika u hirurgiji jetre (operativni mortalitet ispod 5%, ukupni procenat komplikacija ispod 20%) dovelo je do povećanja mogućnosti za liječenje pacijenata poodmaklog životnog doba, kao i onih sa konkomitantnim oboljenjima. Brojne studije na velikom broju pacijenata pokazale su da je resekcija jetre sigurna i potencijalno kurativna procedura, tako da je danas široko prihvaćena. Radikalna resekcija -(R0) procedura (koja podrazumijeva odstranjenje, kako makroskopski vidljive lezije, tako i mikroskopski čiste resekcione linije) predstavlja najpovoljniju terapijsku proceduru. U skorije vreme, u tretmanu pacijenata sa neresektabilnim metastazama, prihvataju se alternativne hirurške i minimalno invazivne tehnike, uključujući kriohirurgiju, radiofrekventnu ili lasersku ablaciju i regionalnu hemioterapiju. Stavovi su da se lokalna ablacija metastaza CRC u jetri primjenjuje kod pacijenata koji nisu kandidati za resekcionu hirurgiju jetre, ili kao dopuna resekcionoj terapiji (npr. ekstenzivna resekcija jednog lobusa + RFA promene u kontralateralnom lobusu). Savremeni pristup pacijentima sa kolorektalnim karcinomom ostvaruje se preko multidisciplinanih timova i konzilijuma koji u svom sastavu obavezno moraju imati hepatobilijarnog hirurga, kao i onkologa, dijagnostičkog i interventnog radiologa i patologa sa iskustvom u hepatobilijarnoj patologiji. Indikacije za resekciju jetre kod metastaza kolorektalnog karcinoma su jako proširene, tako da se kontraindikacije mogu se podijeliti u tri grupe: • Opšte medicinske kontraindikacije (ASA skor preko 3); • Prisustvo neresktabilnih ekstrahepatičnih metastaza; • Nemogućnost izvođenja radikalne (RO) resekcije (zahvatanje više od 70% jetre – 6 segmenata -, zahvatanje sve tri hepatične vene ili obje grane hilusa). Ranije kontraindikacije, koje su se odnosile na godine starosti pacijenta i broj i veličinu metastaza, u sadašnjem trenutku ne predstavljaju prepreku za izvođenje operativnog zahvata, ali predstavljaju statistički značajne negativne prognostičke faktore. Metastaze CRC u jetri se mogu odstraniti različitim tipovima operacija, počev od najjednostavnijih metastazektomija do jako kompleksnih i ekstenzivnih resekcija jetre. Resekcije jetre mogu biti neanatomske ili anatomske (segmentno orijentisane): segmentetektomija, bi, tri ili polisegmentektomija; hepatektomija – standardna ili proširena. Analiza velikog broja studija koje su obrađivale ovu temu definisala je sljedeće preporuke: • Neposredni i udaljeni rezultati anatomskih i ekstraanatomskih resekcija su slični; • Tip resekcije diktira broj i lokacija metastaza, a ne segmentalna anatomija jetre ; • Hirurgija jetre, u svakom slučaju, mora biti poštedna; • R0 resekcija je imperativ u hirurgiji metastaza CRC u jetri; • Ukoliko je izvedena R1 ili R2 resekcija, 2-3 puta se povećava mogućnost lokalnog recidiva, a u skoro istom odnosu smanjuje petogodišnje preživljavanje. • Širina resekcione margine nema uticaja na pojavu lokalnog recidiva i udaljeno preživljavanje. Medjutim, ukoliko je resekciona margina ispod 2 mm, postoji povećana incidenca lokalnog recidiva, ali bez značajnog uticaja na udaljeno preživljavanje pacijenata. Metastaze karcinoma kolona i rektuma koje se jave nakon operacije primarnog tumora (metahrone metastaze), upućuju se multidisciplinarnom onkološkom konzilijumu. U dijagnostičkoj obradi pacijenta, između ostalog, obavezan je dinamski CT ili MR jetre. Ukoliko se radi o manjem broju (<4) resektabilnih metastaza, one se mogu operisati odmah. Zbog procjene malignog potencijala, manjeg procenta recidiva i dužeg preživljavanja, i u ovim slučajevima se može primijeniti neoadjuvantna terapija. Neoadjuvantna terapija je obavezna kod većeg broja metastaza (>4) i potencijalno resektabilnih metastaza, jer se neoadjuvantnom terapijom mogu prevesti u stanje sekundarne resektabilnosti (u četvrtini slučajeva), sa udaljenim rezultatima koji se približavaju rezultatima liječenja primarno resektabilnih metastaza. U slučaju da se sinhrone metastaze CRC u jetri otkriju tek na operaciji primarnog tumora (incidentalne metastaze), ne treba odustajati od radikalne operacije kolona/rektuma. Biopsija metastatske promjene i simultana operacija jetre se ne preporučuje. Komplikacije karcinoma rektuma sa sinhronim metastazama u jetri se rješavaju palijativnim procedurama (stoma, palijativna resekcija, interventna endoskopija i radiologija), nakon čega se konzilijarno donosi odluka o daljem multidisplinarnom liječenju. Ukoliko se radi o asimptomatskim T 1,2, N 0,1 primarnim tumorima, na desnom kolonu sa sinhronim metastazama u jetri, moguća je simultana resekcija jetre većeg obima. Simultana operacija je bezbjedna i kod T 1,2, N 0,1 tumora lijevog kolona i rektima sa postojanjem sinhronih metastaza koje se mogu riješiti resekcijom manjeg obima (do 2 segmenta jetre). U ostalim slučajevima se preporučuje operacija u 2 akta. U liječenju sinhronih metastaza CRC u jetri, moguće je primijeniti i obrnutu strategiju (hemioterapija – operacija metastaza, operacija primarnog tumora). U slučaju T 3,4, N 1,2 karcinoma kolona ili rektuma sa sinhronim metastazama u jetri, u preoperativni hemoterapijski ili hemoradijacioni protokol se dodaju agensi koji će djelovati i na metastaze. Neoadjuvantna terapija je obavezna kod većeg broja metastaza (>4), kao i kod neresektabilnih sinhronih metastaza u jetri.