Savremene smjernice u dijagnostici, liječenju i praćenju bolesnika
Sa ponosom možemo istaći da je hronična mijeloidna leukemija do sada najbolje ispitano i tretirano oboljenje savremene medicine. Slučaj ove bolesti je pravi rezultat braka moderne medicine i istraživačke tehnologije
Hronična mijeloidna leukemija (HML) pripada grupi malignih mijeloproliferativnih hematoloških bolesti. Incidenca pojavljivanja je 1.5 na 100.000 stanovnika u svijetu i kod nas. Češća je prevalencija kod osoba muškog pola (1.9 vs. 1.5) kao što je slučaj i sa mnogim drugim zajedničkim malignitetima. Do sredine četrdesetih godina života tendencija pojavljivanja je spora, a nakon ovog perioda se registruje značajan porast pojavljivanja, naročito osoba preko šezdesetih godina života, te se može reći da se radi o bolesti mahom starije populacije.
Etiologija virusa na djelovanje protoknkogena nije isključena ali je najbolje definisano djelovanje hroničnog jonizujućeg zračenja koje definitivno povećava stepen rizika i pojavljivanja ukazujući na hromozomske aberacije koje su prisutne kod ove populacije ljudi. Primjeri su povećanje incidencije i prevalencije nekoliko godina nakon atomskih katastrofa (Japan, Rusija). Pušenje je povezano sa ubrzanjem prelaska u teži oblik bolesti.
Patofiziološki je ova bolest najbolje obrađena, zapravo radi se o Recipročnoj translokaciji (9; 22). Rezultat translokacije je fuzija break poin cluster region (bcr) na hromozomu 22q11 sa abl (abelson murine leukemia virus) genu lociranom na 9q34 hromozomu! Nastaje bcr/abl fuzioni gen na novom tzv. Philadelphia chromosome-u.
U svakoj ćeliji konstantno dolazi do očitavanja tj. transkripcije DNA sekvence koja se zatim transportuje u citoplazmu preko i-RNA gdje se ista očitava (translation) putem ribozoma koji stvaraju proteinsku struktutru u kojoj se nalazi patološki tirozin kinaza domen. Svaka ćelija inače ima tirozin kinazu (TK) čija je uloga da od ATP molekule uzima jednu fosfornu grupu dajući partikulu energije novom proteinu, ali je TK pod strogom kontrolom i često se inaktivira sa starenjem ćelije. U slučaju patološke TK ona je stalno aktivna, dajući ćeliji signaj da je stalno u produkciji proteina i na taj način izbjegava informaciju starenja, te ne dolazi do sledstvenog puta apoptoze. Na ovaj način imamo nagomilavanje ćelija u koštnoj srži i na periferiji, s obzirom da se stalno rađaju nove sa mutacijom, a stare ne podliježu procesu apotpotze (umiranja). Smatra se da utiče i na sam process diobe ćelije preko stimulacije stvaranja mikrofilamenata a samim tim i na ubrzanu diobu.
U HML razlikujemo tri faze bolesti gdje prva faza predstavlja čak i asimptomatsku bolest sa obično uvećanim leukocitima na račun neutrofila, a unutar leukoformule prevashodno bi imali i uvećane bazofile i eozinofile sa procentom mladih ćelija blasta, preko 5%-10%. Ovakvo stanje prati obično uvećanje trombocita zbog jake stimulacije mikrookoline koštane srži, koja verovatno ima potencirajuće dejstvo na rast i razvoj ćelijskih elemenata preko produkcije citokina rasta. Anemija se obićno javlja kada je već visoki procenat ćelija (mijelocita, metamijelocita) u koštanoj srži te dolazi do potiskivanja eritropoeze, što prostorno tako i preko kompeticije za hranljivim materijama. Ovo bi predstavljalo već drugu fazu (akceleraciju) bolesti kada je naglašena simptomatologija, kada imamo i pad u broju trombocita, kada su blasti u periferiji i/ili koštanoj srži između 10-20%.
Treća faza bolesti je kada broj blasta prelazi 20%, tada se radi o sekunadrnoj akutnoj leukemiji sa izrazito lošom prognozom, čiji je jedini modalitet liječenja visokodozna hemioterapija sa transplantacijom koštane srži.
Princip dijagnoze ove bolesti se vrši na osnovu pregleda, detaljne anameze (slabost, malaksalost, naglo pogoršanje iz punog zdravlja, česte prehlade), krvne slike (anemija, leukocitoza sa neutrofilijom, bazo i eozinofilijon, niskih ili povećanih trombocita). Pregled razmaza periferne krvi je sljedeći korak gdje se uviđaju napomenuti problemi u krvnoj slici koji ukazuju da se dalje pretrage moraju vršiti.
Aspiracijom se uviđa shift u lijevo (prema mlađim elementima) sa određenim procentom blasta, uz potiskivanje ćelija normalne hematopoeze.
U toku procesa aspiracije uzima se i uzorak za citogenetiku preko koje se otkriva inkriminisani Philadelphia hromosom sa recipročnom translokacijom (9;22).
U centru za hematologiju postoji uređaj za kvantitativni PCR (polymerase chain reaction) koji nam ukazuje procenat prisutnosti bcr/abl mutacije, analiza koja se radi iz venske krvi.
Sublimacijom svih dosadašnjih zapažanja i analiza koje su urađene postavlja se dijagnoza HML. Naravno, najbolje je bolest dijagnistifikovati u prvoj fazi ali i u fazi akceleracije nijesmo zakasnili obzirom da ovi pacijenti takođe odlično reaguju na datu terapiju. Koristeći EUTOS-long term survival score, svrastavamo pacijente u grupu rizika koja nam pomaže u procijeni pri liječenju i težini stepena oboljenja kao i tempu praćenja istih.
