Imunosupresivna terapija u transplataciji bubrega

0
146

bubregU ispitivanjima i pripremi pacijenata za transplantaciju bubrega obavezno se rade i imunološka ispitivanja podobnosti transplantacije. Ova ispitivanja obuhvataju HLA tipizaciju donora i recipijenta, koja je neophodna za transplantaciju bubrega, kao i ispitivanje unakrsne (ukrštene) reakcije između krvi davaoca i primaoca, MM (missmatch) i CM (crossmatch) i ispitivanje eventualnog postojanja antitijela na HLA antigene donora ili postojanje donor specifičnih antitijela.

Prema dobijenim imunološkim nalazima pacijenti se kvalifikuju u grupe niskog, povišenog i visokog imunološkog rizika od odbacivanja transplantiranog bubrega u ranom periodu nakon transplantacije. Iskustva sa transplantacijom bubrega koja sežu od 1954. godine su doprinijela  boljem sagledavanju i razumijevanju  imunoloških barijera i problema koji prate transplantaciju bubrega i dovela su do optimizacije, kako protektivne imunosupresivne terapije, tako i imunosupresivne terapije održavanja. Zbog kompleksnosti imunološke terapije postoje vodiči dobre ljekarske prakse koji se primjenjuju u svakodnevnoj praksi. U nefrologiji i kod transplantacije bubrega i kod nas se primjenjuju ERBP (European Best Renal Practices) protokoli i vodiči kliničke prakse. Urađeni su i terapijski protokoli za imunosupresivnu terapiju za pacijente iz sve tri grupe procijenjenog imunološkog rizika transplantacije bubrega, protokoli induktivne imunološke i imunosupresivne terapije i protokoli imunosupresivne terapije održavanja transplantiranog bubrega.

Adekvatna imunosupresivna terapija je ključna komponenta u uspješnoj transplantaciji bubrega. Svrha imunosupresivnih protokola je utvrđivanje imunološkog rizika bolesnika i odabir odgovarajućeg protokola imunosupresije. Svrha je pomoć u procjeni individualnih činalaca od strane donora i recipijenta koji se uvijek moraju uzeti u obzir prilikom propisivanja imunosupresivnog protokola za određenu transplantaciju. Cilj je inidividualizacija imunosupresije u skladu sa specifičnostima pacijenta. Na osnovu podataka iz anamneze, medicinske dokumentacije bolesnika i kliničkog pregleda procjenjuje se individualni rizik od razvoja posttransplantacionih komplikacija za svakog bolesnika. Definitivna odluka o imunosupresivnom protokolu donosi se nakon uvida u imunološki rizik.

Kriterijumi za procjenu imunološkog rizika primatelja uključuju čitav niz parametara od kojih su najvažniji: stepen senzibilizacije, prethodne transplantacije, ukupan broj transfuzija krvnim derivatima i pripravcima koje je pacijent dobio prije transplantacije, a naročito transfuzije krvnim pripravcima u posljednjih šest mjeseci ispred transplantacije, prethodne trudnoće, a u obzir se uvijek mora uzeti i kvalitet organa i vrijeme trajanja hladne ishemije.

Podjela recepijenata u odnosu na imunološki rizik je na: nizak imunološki rizik, povećan imunološki rizik i visok imunološki rizik. U pacijente sa niskim imunološkim rizikom od odbacivanja bubrega nakon transplantacije spadaju oni kod kojih je nivo panel reaktivnih antitijela (PRA) manji od 5%, koji nijesu imali prethodne transplantacije, i koji nijesu imali transfuzije krvnim derivatima u poslednjih šest mjeseci pred transplantaciju. U grupu povećanog imunološkog rizika spadaju pacijenti kod kojih je PRA 6-20%, ili su imali prethodno jednu ili više transplantacija bubrega, ili su tretirani transfuzijama krvnih derivata u periodu šest mjeseci prije transplantacije (dovoljno je prisustvo jednog od pobrojanih kriterijuma). U pacijente sa visokim imunološkim rizikom spadaju oni koji: imaju PRA preko 20%, ili gubitak prethodno transplantiranog bubrega zbog epizode odbacivanja posredovanog  antitijelima, ili ukoliko se radi o transplantaciji bubrega kod inkompatibilnih krvnih grupa donora  i recipijenta (prisutan je barem jedan od navedenih kriterijmuma).

Stadijumi imunosupresivne terapije su: desenzitizacija, indukcija, terapija održavanja i terapija koja se primjenjuje ukoliko i kada dođe do rejekcije, tj. odbacivanja transplantiranog buberga.

Desenzitizacija je terapija koja ima za cilj uklanjanje antitijela ili smanjenje  koncentracije antitijela kod: pojava  antitijela u serumu recipijenta  na HLA antigene davaoca ili kod transplantacije između donora i recipijenta koji su inkompatibilnih krvnih grupa (inkompatibilija ABO sistema).

Metode određivanja prisustva antitiejla  su:  1. PRA (panel reactive antibodies; panel reaktivna antitijela), koja se izražavaju u procentima %;  2. CM (cross match) – unakrsna reakcija i 3.DSA (donor specific antibodies), određivanje prisustva donor specifičnih antitijela u serumu racipijenta.

Metode desenzititizacije, koje za cilj imaju uklanjanje antitijela i smanjenje rizika od odbacivanje presađenog organa i imunoloških komplikacija transplantacije su: plazmafereza (PF), primjena intravenskih imunoglobulina (IVIG), primjena terapije monoklonskih antitijelima, primjena inhibitora proteazoma i splenektomija koja prethodi transplantaciji.

Indukcija se primjenjuje perioperativno kod pacijenata sa visokim imunološkim rizikom od pojave odbacivanja transplantiranog bubrega.

Indukcija se sprovodi  ljijekovima primjenom kortikosteroida tzv. bolus terapiji, primjenom poli i monoklonalnih antitela i primjenom agonista za receptor interleukina 2 (IL 2 RA).

Indukciona imunosupresivna terapija je obavezan dio imunosupresivnog protokola kod transplantacije bubrega koja prvenstveno ima za cilj sprječavanje hiperakutnog i akutnog odbacivanja grafta i imunološku pripremu pacijenta za proces transplantacije organa. Prema KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) prva linija u indukcionoj terapiji su agonisti receptora za IL2. Međutim, kod pacijenata koji imaju povišen i visok imunološki rizik, prema kriterijumima procjene, prva linija indukcione terapije je primjena  poliklonalnih antitijela koja dovode do deplecije limfocita.