Na Šestoj Medikalovoj konferenciji o pomacima u liječenju astme
Dr Olivera Grubač, iz Specijalne bolnice za plućne bolesti „Dr Jovan Bulajić” u Brezoviku, govoreći o inovativnom trendu terapije astme jednim inhalerom naglasila je da su ovi pacijenti i dalje pod velikim rizikom od ponavljanih napada astme. Globalna smrtnost posmatrana u periodu 2006-2012, kaže ona, obuhvatila je 46 zemalja od kojih 36 visoko i 10 srednje razvijenih. Stopa mortaliteta nije se bitnije mijenjala u ovom periodu, uprkos dobrom i unaprijeđenom terapijskom režimu. U Nacionalnom izvještaju smrtnosti zbog astme pokazalo se da postoje smrtni ishodi zabilježeni kod pacijenata koji su imali blagu astmu. 195 slučajeva smrti zbog astme zabilježeno je u periodu između februara 2012. i januara 2013. Od 155 pacijenata kojima se mogla procijeniti težina bolesti, 9% bilo je liječeno pod dijagnozom blaga astma, 49% kao umjerena, a 39% kao teška astma. − U stvari, nije se radilo o blagoj ili umjerenoj bolesti, već o slabo kontrolisanoj ili neadekvatno liječenoj astmi – objasnila je navedene rezultate dr Grubač.
Samim tim što je astma hronična inflamacija disajnih puteva, ona se karakteriše ponavljanim i nepredvidljivim pogoršanjima, uprkos terapiji održavanja. Kako je karakteristična po pogoršanjima, tako je karakterisitčna i po simptomima koje pacijenti doživljavaju kroz dispneu, nedostatak vazduha, vizing i ogromnu bronhosekreciju. Za astmu je karakteristična reverzibilna bronhoopstrukcija, za razliku od HBOP-a gdje imamo ireverzibilnu bronhoopstrukciju. − Izgled bronha pacijenta oboljelog od astme karakteriše hronična inflamacija. Kako napreduje hronična inflamacija, zidovi bronha su zadebljani i upaljeni, a posljedica toga je povećana količina sluzi, bronhosekrecija. U bronhu pacijenta sa astmom u toku pogoršanja zbog inflamacije zbog bronhosekrecije nadovezuje se i bronhokonstrikcija koja dovodi do suženja volumena normalnog bronha i dovodi do reverzibilne bronhoopstrukcije – navodi dr Grubač.
Pacijente sa astmom najviše muči nedostatak vazduha, kašalj, zviždanje u grudima, stezanje, buđenje u toku noći. To potvrđuju i rezultati studije koja je obuhvatila 8.000 pacijenata, pri čemu su registrovani simptomi prema njihovom uticaju na svakodnevni život pacijenata. Propisana terapija odnosi se na terapiju održavanja za inflamaciju, i odvojeno, terapiju za brzo uklanjanje simptoma, što, kako objašnjava dr Grubač, dovodi do veoma rasprostranjene upotrebe SABA kratkodjelujućih beta-2 blokatora u odnosu na terapiju održavanja.
Kada je riječ o tipovima ljekova koji se koriste za liječenje astme u odnosu na indeks težine stepena, ona navodi da, bilo da je u pitanju teška, perzistentna, ili umjerena, blaga remitentna astma, dominantna je upotreba kratkodjelujućeg beta-2 agonista SABA u odnosu na inhalacione kortikosteroide. Takođe, uočljiv je visok procenat pacijenata kojima je propisana terapija održavanja, a koji je ne koriste. − 52% pacijenata kojima je propisana terapija u ovoj studiji nije koristilo lijek svakog dana – ističe dr Grubač.
Postoji nesklad između percepcije i kontrole bolesti, tj. bitna razlika u razumijevanju i kontroli između pacijenta i ljekara. − To se može objasniti pogrešnim uvjerenjima da je njihova astma kontrolisana uprkos postojanju simptoma i da je ta percepcija simptoma u odnosu na astma skor test različita – kaže dr Grubač. 28% pacijenata klasifikovano je kao dobro kontrolisan slučaj astme, dok percepcija njihovih simptoma govori nešto sasvim drugo.
− Zabrinjavajuća je činjenica – objašnjava dr Grubač − da je krivac za česte epizode pogoršanja i slabu kontrolu bolesti upravo SABA agonista, najčešće korišćenih ljekova za astmu širom svijeta. Samim tim njihova upotreba dovodi do pogoršanja kontrole bolesti, pogoršanja inflamacije disajnih puteva, a sve to dovodi do povećane smrtnosti. Česta upotreba SABA agonista povezana je s povećanjem rizika od smrti, a redovna upotreba inhalacionih kortikosteroida povezana je sa smanjenim rizikom od smrti.
− Kod svih pacijenata nama je jako bitno da prepoznaju kada uključiti terapiju inhalacionih kortikosteroida, tj. povećati antiinflamatornu terapiju, što je suština liječenja astme, i to je šansa da se ta terapija pojača – kaže dr Grubač. To utiče na smanjenje noćnih simptoma, a time i smanjenje upotrebe SABA agonista.
Paradoksi u terapije astme
U okviru globalnih preporuka za terapiju astme prezentovanih 2018. godine kao korak 1 preporučena je terapija SABA agonista, uprkos tome što je astma hronična inflamacija, što inflamaciju treba liječiti, te je ona uzrok čestih egzacerbacija. Paradoksalnu preporuku, po tumačenju dr Grubač, čini i korak gdje pacijent ima autonomiju i prihvata se njegova percepcija da on može uzimati terapiju po potrebi, kako bi uspio kontrolisati bolest, a u okviru kasnijih preporuka očekuje se od tog pacijenta da prihvati fiksni režim doziranja. Simptomatičan je i zaokret u preporukama od koraka 1 gdje pacijent samo uzima SABA kratkodjelujuće beta-2 agoniste po potrebi, dok je aktuelno i savjetovanje u vezi sa fiksnim doziranjem inhalacionih kortikosteroida, a time i smanjenje upotrebe SABA agonista. − Ono što je bitno jeste da lijek koji liječi ono što je u osnovi bolest, inflamaciju, a to su inhalacioni kortikosteroidi, zapravo nije onaj lijek koji za koji pacijent misli da mu pomaže, misleći da je to SABA, a u stvari taj lijek više ne uzima, jer samim tim pogoršavaju kontrolu bolesti – upozorava dr Grubač.
Različite su i preporuke o uzimanju SABA i LABA ljekova, u vezi sa tim da li je monoterapija bezbjednija od SABA agonista, te da LABA nije bezbjedna. Postoji jaz u razumijevanju kontrole bolesti od strane pacijenta u učestalosti uticaja i težine simptoma. Jako je bitna preporuka iz 2019. gdje se vidi da počev od koraka 1 do 5, bez obzira na težinu bolesti, prvi izbor lijeka za kontrolu bolesti predstavljaju inhalacioni kortikosteroidi, niska doza kombinacije ICS, IHS i formoterola, a prvi lijek izbora je niska doza fiksne kombinacije. Samim tim u okviru prvog terapijskog koraka preporučuje se primjena lijeka za kontrolu astme. − Lijek koji liječi inflamaciju, sprečava egzacerbaciju, kontroliše bolest i simptome jeste fiksna kombinacija inhalacionih kortikosteroida i formoterola, a lijek koji se koristi po potrebi jeste prvi izbor lijeka: ta ista kombinacija koju sada pacijent može da uzima za brzo kontrolisanje simptoma – objašnjava dr Grubač.
Inovacije
Terapijsko rješenje kojim se u jednom inhaleru obezbjeđuju dvije komponente, jedna koja vrši kontrolu bolesti, liječi inflamaciju, olakšava simptome i kombinacija lijeka formoterola, koji brzo olakšava simptome i dovodi do smanjenja tegoba, predstavlja najznačajniji domet u savremenoj terapiji astme. − Kada bi pacijent upotrebljavao samo SABU, znači bronhodilatator beta-2 agoniste, djelovao bi samo na bronhodilataciju, a time ne bi postigao liječenje inflamacije, Sa druge strane, kada pacijent koristi jedan inhaler koji sadrži dvije komponente, on može da ga koristi kao terapiju održavanja i da koristi po potrebi kao pravi izvor terapije za brzo otklanjanje simptoma. Ovakav pristup dovodi do brze bronhodilatacije i olakšava simptome podjednako brzo – objašnjava dr Grubač. Bronhodilatacija se, po njoj, postiže već nakon 3 minuta od primljene prve doze.
Ovu terapiju treba dozirati ujutru, uveče i po potrebi. − Kada želimo da poboljšamo kontrolu bolesti savjetuje se prepisivati ovaj vid terapije jednom ujutro i naveče, a umjesto da damo preporuku u vezi sa dodavanjem još jednog inhalatora, mnogo je bolje savjetovati pacijentu da taj isti inhalator upotrebi još jednom. On omogućava pacijentu terapiju održavanja, terapiju brzog uklanjanja simptoma, tj. 2 u 1, održavanje i kontrolisanje bolesti i brzo postizanje kontrole – navodi dr Grubač. Antiinflamatorni efekat je dominantan, a sprečavaju se i egzacerbacije. U terapiji održavanja postoji i opcija upotrebe SABA ljekova kao rilivera. Umjesto odgovora, efektno je samo postaviti pitanja ljekaru: da li se može sjetiti bilo kog pacijenta koji je imao koristi od povoljnosti ove opcije? Da li koristiti jedan kombinovani inhalator ujutru, uveče i po potrebi, ili koristiti jedan režim doziranja uz upotrebu SABA agonista, koja inače dovodi do čestih pogoršanja, egzacerbacija i povećanja slučajeva smrti pacijenata?
Pacijenti su se jako dobro prilagodili inovatnim terapijama i zadovoljni su. Danas ih je moguće primjenjivati već pri dijagnozi hiperreakcije bronhija, pri blagoj formi astme, kao test terapiju koja daje efekat.
Smart režim doziranja daje jako dobre rezultate u liječenju, a tek sa prestankom potrebe pacijenta za upotrebom bronhodilatatora može se smatrati da je ostvarena kontrola bolesti.
Anita Đurović
Add comment