Iskustva i izazovi u liječenju osteoporoze

0
1760

[heading size=”5”]Povodom obilježavanja Svjetskog dana borbe protiv osteoporoze koje je ove godine po četvrti put realizovano u Crnoj Gori, u Domu omladine, 20. oktobra upriličen je naučni seminar na kom su kao predavači učestvovali dr Nataša Miketić i dr Dušan Musur. Lijek Bonviva ®, bisfosfonat farmaceutske kompanije Roche, nametnuo se kao jedna od preporuka za terapijsko djelovanje u liječenju osteoporoze.[/heading]

Osteoporoza je poznata još iz vremena Egipta, ali o njoj se više govori tek u posljednjih 30-ak godina, kada je postala veliki socio-ekonomski problem. Tada se počelo ozbiljno razmišljati o načinima kako da se bolest prevenira i liječi. Osteoporoza je poremećaj koštane čvrstine i povećava rizik za nastanak fraktura. Kvalitet kosti i koštana masa daju određenu čvrstinu kostima. Osteoporoza je sistemska bolest koštanog tkiva koja dovodi do smanjenja koštane gustine i mikroarhitektonskih promjena koštanog tkiva sa povećanjem krtosti kostiju i sklonošću ka prelomima.

Osteoporotični prelom je prelom na malu traumu. Ne morate da padnete da biste imali osteoporotični prelom. Najčešće se događa na mjestu gdje je najizraženije remodeliranje kostiju, a to su: kičma, podlaktica i kuk.

Svakih dva minuta dešava se po jedan oste­oporotični prelom u svijetu. Koštano tkivo čini 10% ukupne tjelesne mase, a koštano tkivo troši 10% minutnog volumena srca. Kost je mineralizovano vezivno tkivo koje je vrlo dinamično. Neprestano se u njemu odvijaju procesi resorpcije i stvaraju se nove kosti. Sastoji se iz dva dijela -kompaktnog (kortikalnog) dijela, koji čini najveći dio dugih kostiju, i trabekularnog dijela koji čini najveći dio pršljenskih tijela karlice i pljosnatih kostiju glave. Trabekularni dio koštanog tkiva je onaj dio kosti koji je metabolički vrlo aktivan i bogat ćelijama i na mjestu gdje se nalazi ovaj dio koštanog tkiva izražena je i osteoporoza. U dina­mičnom procesu resorpcije i stvaranja nove kosti učestvuju dvije vrste ćelija: osteoklasti koji vrše resorpciju i osteoblasti koji formiraju koštani matriks. Zahvaljujući njima kasnije se ponovo vrši mineralizacija koštanog tkiva. Kada se završi ovaj proces, dolazi do faze mirovanja u kojoj kod zdrave odrasle osobe imate podjednak kvalitet kosti. Kod starijih ljudi proces resorpcije je više izražen u odnosu na proces formacije, a kod djece i adolescenata više je izražen proces formacije.

Osteoporoza prouzrokuje tešku invalidnost, ote­žava radnu sposobnost, uslovljava socijalno propadanje, a može i ozbiljno da naruši kvalitet života oboljelih. Kod žene starije od 65 godina, mogućnost da dobije osteoporozu iznosi 25%, kod žene starije od 80 godina ona iznosi 50%, a kod muškaraca starijih od 80 godina to je 10%. Može se pretpostaviti da će svaka druga žena i svaki peti muškarac zadobiti prelom kosti zbog osteoporoze. Danas oko 12-20% ljudi koji imaju osteoporozu i osteoporotični prelom završi sa smrtnim ishodom. Svaka peta-osma osoba koja doživi osteoporotični prelom u prvoj godini nakon preloma, završi sa smrtnim ishodom. 50% oboljelih ostaju osobe sa trajnom invalidnošću, a 50% sposobno je za samostalan zivot. Samo jedna od sedam osoba koje dožive osteoporotični prelom femura sposobna je da nakon V godine hoda bez pomagala.

Osteoporoza sa dijeli na primarnu i sekundarnu. Primarne su: postmenopauzalna, koja nastaje kad nestane zaštitni efekat estrogena, i senilna, koja nastaje u starijem periodu. Sekundarna osteoporoza javlja se u sklopu hroničnih bolesti, prije svega endokrinoloških, reumatoloških, hematoloških, bubrežnih bolesti, zbog uzimanja nekih ljekova, ginekoloških operacija…

Faktori rizika za nastanak osteoporoze su: ženski pol, starost, estrogeni deficit, mala tjelesna masa, osteoporoza u familiji, pušenje, kafa, alkohol, produžena mobili­zacija, nedovoljan unos kalcijuma i vitamina D i ne­adekvatna izička aktivnost.

Klinička slika osteoporoze je asimptomatska. Ona je tzv. tihi kradljivac kostiju. Mi ne znamo da ona postoji dok ne počne da boli, a osteoporoza boli onda kad se desi osteoporotični prelom. Najčešće 1/3 preloma pršljenskih tijela ostaje neotkrivena i poslije dužeg vremena sa bolom u leđima, kada se uradi obična radiograija, otkriva se da postoji promjena u pršljenu, odnosno, kompresivna fraktura. Postoje neki opšti simptomi: malaksalost, umor, neraspoloženje, netipičan bol u mišićima i zglobovima, ali oni nisu speciični za osteoporozu. Simptomi su i sman­jenje tjelesne visine, koje je vrlo često jedan od prvih znakova zbog kojih ljudi dolaze kod ljekara, kifoza, pojava grbe na grudnoj kičmi, i prelom kao posljedica minule traume (ili ponavljani prelomi). Najčešća klinička odlika jeste sklonost kostiju ka nastanku preloma.

Jedan od lijekova koji imaju veoma raširenu primjenu u liječenju osteoporoze jeste Ibandronska kisjelina (Bonviva® – Roche). Dokazano je da ovaj bisfosfonat ima veoma djelotvoran terapijski efekat, a ustanovljeno je i da za 60-80% povećava jačinu kostiju i na taj način sprečava nastanak osteoporotičnih preloma. Uvijek se, kao jako bitan postupak u terapiji, ističe potreba za pravilnom suplementacijom kalcijumom i vitaminom D. Ono što predstavlja posebno komfornu komponentu Bonvive jeste mogućnost da se u veoma malom broju uzimanja, čak jedanput mjesečno, obezbijedi optimalna zaštita kostiju.

Primjedbe nekih pacijentkinja koje se odnose na trenutno nedovoljnu dostupnost lijeka u Crnoj Gori, osim u privatnom aranžmanu, možda bi mogle naći odgovor u konstataciji ljekara da pravilna upotreba Bonvive tokom godinu dana uzimanja lijeka refundiranog od stane fonda za zdravstveno osiguranje Crne Gore, naravno uz pravilnu suplementaciju, djeluje dugoročno dajući produžene rezultate djelo­vanja. – Bisfosfonati, koji su antiresorptivni lijekovi, nigdje ne idu iz Vaših kostiju. Oni se talože u kosti i ostaju u kostima 10 i više godina – navodi dr Nataša Miketić, objašnjavajući neka od svojstava ovog lijeka.

Dijagnoza osteoporoze se postavlja na osnovu anamneze – faktori rizika, različitih tehnika mjerenja koštane gustine, biohemijskih markera i biopsije kosti. Tehnike mjerenja koštane gustine su ultrazvuk UZ, kompjuterizovana tomografija CT, radiografija RTG i dvoenergetska absorpciometrija X zracima DXA.

DXA je zlatni standard za dijagnozu osteoporoze. Veoma konforan metod mjerenja gustine koštane srži pred­stavlja osteodenzitometrija. Najčešće se mjere dva mjerna mjesta lumbalne kičme L-1 i L-4. Mjerenje je maksimalno pouzdano, a zračenje je minimalno. Karakteristična je visoka preciznost: 0.5—1% mogućnosti greške. DXA nam daje veći broj korisnih rezultata, prije svega, koštanu gustinu izraženu u g/cm3, odnosno, Bone Mineral Densiti (BMD). Odstupanje dobijene vrijednosti od srednje koštane gustine mlade, zdrave osobe istog pola (20 do 40 godina) izraženo u procentima i standardnim devijacijama (SD) što se naziva T – skore i predstavlja dijagnostički kriterijum za postmenopauzalnu osteoporozu. Odstupanje dobijene vrijednosti od očekivane za pol i godine, takođe izražene u procentima i SD naziva se Z-skore i bitan je kod mjerenja gustine kod djece i starih. Vrijednost T-skora do -1 označava normalan nalaz, nalaz koji se kreće od -1 do -2.5 označava osteopeniju, a manji od -2.5 iznačava osteo-porozu.

Mjerenje koštane gustine ne treba raditi ako planiramo da pacijentu uključimo terapiju, u toku praćenja terapijskg učinka lijeka i kod osoba starijih od 80 godina koje su u lošoj kondiciji. Značaj biohemijskih markera bez uticaja je na dijagnostiku. Oni su važni u procjeni aktivnosti u bolesti, terapijskog odgovora nakon 3-6 mjeseci davanja terapije i kod rizika od preloma, uz ispiti­vanje koštane gustine i faktora rizika.

Cilj terapije jeste da se smanji rizik od preloma, a potom i da se poveća koštana gustina. Liječenje osteoporoze podrazumijeva korekciju načina života, umjerenu izičku aktivnost, ishranu bogatu mliječnim proizvodima i ribom, uopšte zdrav način života i liječenje čiji je zadatak da se zaustavi gubitak koštane mase, poveća koštana gustina, ubrza mineralizacija i popravi čvrstina, odnosno smanji rizik od preloma. Koriste se, prije svega, antiresorptivni lijekovi. Osnovni lijekovi su bisfosfonati koji se koriste uz obavezno dodavanje kalcijuma i vitamina D. Bitno je adekvatno doziranje. Preventiva podrazumijeva otprilike 400-800 IJ vitamina D i 500 mg kalcijuma (može i više). Upotreba vitamina D i kalcijuma smanjuje incidencu preloma za 39%.

Postoji i hormonska supresivna terapija. To su selektivni hormonski preparati koji se direktno vezuju za koštano i kardivaskularno tkivo. Ovo je jako dobar vid terapije. Istina, kod žena postoji otpor prema hormonskoj terapiji zato što su neselektivni hormonski preparati bili optuženi za izazivanje karcinoma. Međutim, to nikada nije dokazano za selektivne hormonske preparate. Samo duža upotreba hormonskih neselektivnih preparata, u periodu 5-8 godina, može da dovede do ovih posljedica.

Treba liječiti bolesnike sa prethodnim prelomom kuka, sa T-skorom od -2.5 (i manje), sa osteopenijom, bole­snike koji imaju izražene faktore rizika i one kod kojih su nefarmakološke mjere ostale bez rezultata. Osteoporozu, kao što vidimo, liječe svi: izabrani ljekari, ortopedi, endokrinolozi, izijatri, ginekolozi, reumatolozi. Najbitnije je da svi oni čine jedan tim.

Dužina liječenja nije deinisana. S obzirom na to da je ovo bolest koja se javlja u starijoj populaciji, da je hronična i da je nekad doživotna, a kod osoba sa visokim faktorima rizika i vrlo niskom koštanom gustinom, liječenje se obično ne može prekinuti.

Predlažemo lijekove koji su bezbjedni i dobro podnošljivi, koji su eikasni, imaju dokazano antifrakturno dejstvo, koji su dostupni svim pacijentima i koji se jednos­tavno doziraju.

(Predavanje dr Nataše Miketić, reumatologa Kliničkog centra Crne Gore, održano na Seminaru povodom obilje­žavanja Svjetskog dana borbe protiv osteoporoze)