Metastatski kolorektalni karcinom

0
36

Statistika ● Osobine ● Izazovi

Sesija o metastatskom kolorektalnom karcinomu, koja je realizovana u okviru Devete Medikalove konferencije, imala je za cilj da opiše izazove koje ova bolest stavlja pred terapeute, kao i da istakne značaj preventivnog djelovanja u ranom otkrivanju začetka bolesti: otkrivanje polipa i malih tumora. Ovo, valja zapamtiti, daje šansu da bolest bude pravovremeno odstranjena i jedini je način da bude izliječena. Učesnici sesije bili su dr Milan Sorat i dr Nikola Milašević, ljekari Instituta za onkologiju.

Jedno od najučestalijih oboljenja

Metastatski kolorektalni karcinom je, po riječima dr Milana Sorata, veoma agresivna bolest  i jedan od najvećih ubica u onkologiji. Već u trenutku dijagnostikovanja 25% pacijenta je u metastatskoj fazi bolesti. Monoterapija, koja je ranije bila isključivi metod liječenja, omogućavala je mali period preživljavanja, kasnije uključivanjem drugih terapijskih agenasa (polihemioterapija) i biološke  i imuno terapije medijana preživljavanja pomjera se na više od 30 mjeseci.

Karakteristike ispoljavanja bolesti, pored ostalog, mogu da zavise i od toga koja je strana kolona oboljela, a pošto su klinička slika i simptomatologija varijabilni, to dodatno otežava dijagnostikovanje.  Obolijevanje desnog kolona je zastupljeno u 28% slučajeva  i više je prisutno kod ženskog pola. Ova manifestacija bolesti ima manju simptomatologiju (anemija, gubitak tjelesne mase), a loš je za prognozu. Lijevi kolon daje više simptoma (letalno krvarenje, dijareja i sl.). i obično se otkriva u ranijoj fazi.

Kakva je zastupljenost?

Globokanova[1] statistika za 2020. pokazuje da je metastatski kolorektalni karcinom kod osoba ženskog pola zastupljen kao drugi po učestalosti, poslije karcinoma dojke, a kod muškaraca je na trećem mjestu, poslije karcinoma pluća i karcinoma prostate. SZO registar pokazuje da je ova bolest 4. po redu u najzastupljenijim. Globokanovi podaci  za Crnu Goru u oba pola ukazuju da je karcinom kolorektuma na 3. mjestu.

Po podacima iz ranijih godina, godišnje se kod nas otkrije preko 3.000 novih kancerskih slučajeva, od čega se za veću polovinu očekuje da će da umre. — Problematično je da je bolest učestalija i sve više u porastu, nažalost i kod mlađe životne dobi. U procesu liječenja imamo  3 pacijenta mlađe životne dobi do 40 godina na Institutu, koji su sa inicijalnom metastatskom bolešću. Najmlađi ima 30 godina — kaže dr Sorat.  2014. kolorektalni karcinom je bio na prvom mjestu po zastupljenosti na našem Institutu za onkologiju, a 2015. pao je na drugo mjesto. Kod žena je 2014. bio na 4. mjestu, a 2015. na drugom mjestu.

Terapijske opcije

Danas se u liječenju metastatskog kolorektalnog karcinoma sve više primjenjuju tehnike kombinovanog liječenja, s tim što je jako važno da one budu primijenjene na osnovu što preciznije opisanih genetskih osobina kancera. Monoterapija, koja je ranije bila isključivi metod liječenja, omogućavala je mali period preživljavanja, kasnije, uključivanje drugih terapijskih agenasa i biološke terapije. Od 2018. uvođenjem imunoterapije medijana preživljavanja pomjera se na više od 30 mjeseci.

Na listi terapijskih opcija kod nas su dostupni svi biološki ljekovi, a upliv ciljane terapije daje obećavajuće produženje životnog vijeka ovih oboljelih. Po objašnjenju dr Sorata, skoro sve biološke ljekove moguće je primijeniti u prvoj terapijskoj liniji, u kombinaciji sa hemoterapeuticima. BRAF i RAS testiranja, po svim konsenzusima, visoko su preporučeni u uspostavljanju precizne terapije. Uz optimalno smanjenje tumora i adekvatnu resekciju, u kombinaciji sa raspoloživim terapiskim opcijama, može doći i do izlječenja pacijenta.

2018. kod nas je bilo oko 250 pacijenata oboljelih od kolorektalnog karcinoma na godišnjem niovu, a inicijalno metastatskih bilo je oko 40-50%. Prosječna starost oboljelih u svijetu bila je oko 69 godina, a kod nas je bila oko 63.

Biološka terapija se, po objašnjenju dr Sorata, koristi već 10 godina u Crnoj Gori. S obzirom na genetski profil bolesnika, najčešće je u primjeni kombinacija bevacizumaba sa drugim agensima. Budućnost  liječenja predstavlja koncept personalizovane medicine, pa je potrebno da se za svakog pacijenta uradi njegov genetski profil tumora i na osnovu njega se primjenjuje hemioterapija. — Bez genetskog profilisanja tumora danas nema adekvatne primjene ljekova u onkologiji — zaključuje dr Sorat.

 Apel za preventive

Dr Nikola Milašević je ukazao na činjenicu da u liječenju onkoloških pacijenata postoje opredeljujući faktori koji definišu strategiju liječenja. To su pacijent (njegovo opšte stanje/komorbiditeti), tumor (opterećenost bolešću, molekularne karakteristike), kao i dostupnost terapije. Veliku pomoć u uspostavljanju optimalnog terapijskog odgovora ima opisivanje genetskog profila tumora.

Molekularne karakteristike karcinoma, po objašnjenju dr Milaševića, ranije nisu rađene u okviru standardne dijagnosticke procedure, a danas govorimo o nezaobilaznoj terapiji EGFR inhibitorima, koja se daje na osnovu ovih karakteristika tumora, a koja onemogućava prenos signala unutar ćelije do jedra, koji dovodi do povećanog rasta i napredovanja tumora.

Pored ovoga, valja znati da se kod RAS mutiranih tumora ne primjenjuju EGFR inhibitori. Ova terapija se primjenjuje u prvoj liniji liječenja kod pacijenata sa karcinomima lijevog kolona, koji su naravno, RAS wild type. Sada već ima podataka  da EGFR inhibitori pokazuju neke prednosti i u terapiji desnog kolona, pod uslovom da postoje potencijalno resektabilne metastaze u jetri.  Jedina šansa za dugogodišnje izlječenje ovih pacijenata je u slučaju hirurškog uklanjanja metastaza u visceralnim organima (najčešće u jetri). Sada sa uklanjanjem metastaza u jetri možemo postići preživljavanje od 52 mjeseca, udvostručiti procenat pacijenata koji će živjeti 5 godina i duže, na 60%, i to je ono čemu mi težimo — kaže dr Milašević. U slučaju da na početku vidimo da ne možemo ukloniti metastaze u jetri, primjenjujemo manje agresivnu terapiju, koja bi trebalo da bude i terapija održavanja u dužem periodu i koja omogućava dobar kvalitet zivota, ali, naravno, uz adekvatnu ciljanu terapiju — kaže on.

Ciljana terapija je indikovana za primjenu u svim terapijskim linijama. Odobrena je i kao monoterapija, ali mnogo potentniji efekat ima u kombinaciji sa hemoterapijom. Studije pokazuju značajno bolji kvalitet života pri primjeni ove terapije, s obzirom na duže vrijeme do progresije bolesti. Studijske analize pokazuju da je prosječno preživljavanje bolje za 5,8 mjeseci kod pacijenata kojima je dodata ciljana terapija panitumumab. EGFR inhibitor je, po ovim podacima, najefikasniji u sekvenci sa VEGF inhibitorima, jer izaziva smanjenje tumora, što omogućava i bolje dejstvo  VEGF inhibitora, koje nakon progresije bolesti aplikujemo u drugoj liniji lijecenja. Stoga dr Milašević i preporučuje primjenu EGFR inhibitor u kombinaciji sa hemoterapijskim dubletom, kod karcinoma lijevog kolona, koji su RAS wt, ali u pojedinim slučajevima i kod RAS nemutiranih karcinoma desnog kolona. Vrsta hemoterapijskog protokola (Folfox / Folfiri), koja se primjenjuje sa ciljanom terapijom, se ne razlikuje po efikasnosti.

Primjena ciljane terapije omogućila je da je sada prosječno preživljavanje produženo na  gotovo 40 mjeseci kod pacijenata sa povoljnim tumorskim karakteristikama (lokalizacija, molekularne karakteristike).

Dr Milašević je takodje apelovao, da je neophodno uticati na razvijanje svijesti o značaju skrining programa i preventivnih kolonoskopija, kako bi se ovi tumori otkrili u fazi kada su operabilni, tj jos dok se nalaze u obliku polipa i premalignih lezija.

                                                                                  Anita Đurović 

[1] Global Cancer Observatory: GLOBOCAN (engl.)