Deseta Medikalova konferencija: dr Nataša Bajčeta, Klinički centar Crne Gore
O antimikrobnoj rezistenciji i terapiji komplikovanih bolničkih infekcija, na Desetoj Medikalovoj konferenciji govorila je dr Nataša Bajčeta.
– Antimikrobna rezistencija predstavlja sposobnost mikroorganizma da stekne otpornost na različite antimikrobne ljekove (antibakterijske, antivirusne, antigljivične i antiparazitarne ljekove). Najveću pažnju svjetske stručne javnosti pridobija rezistencija bakterija na antibiotike, uz pretpostavku i prognozu da ćemo se kao čovječanstvo suočiti sa bakterijama isto kao u preantibiotskoj eri zbog „istrošenosti postojećih antibiotika“.
Prekomjerna upotreba ili zloupotreba antibiotika povezana je sa pojavom i širenjem rezistencije na antibiotike među bakterijama, kao i pojavom multirezistentnih sojeva bakterija (prisustvo rezistencije na tri ili više grupa antibiotika) što predstavlja značajnu prijetnju javnom zdravlju i globalni problem. Upravo ovakve bakterije uzrokuju bolničke infekcije, pri čemu su terapijski modaliteti liječenja često ograničeni njihovom rezistentnošću. Obzirom da pojava novih antibiotika ne može pratiti brzinu razvoja rezistencije, jedino rješenje za održanje rezistencije pod okvirnom kontrolom jeste racionalna upotreba antibiotika i multidisciplinarni pristup ovom problemu, koji imaju za cilj da se adekvatnim izborom antibiotske terapije dođe do najboljeg kliničkog ishoda za pacijenta i stavljanje potrošnje antibiotika pod kontrolu u svim granama medicine, a dugoročno gledano može spriječiti katastrofalne posljedice multirezistentnosti bakterija i sačuvati antibiotike za naredne generacije – naglasila je dr Bajčeta.
Terapija komplikovanih bolničkih infekcija trenutno dostupnim terapijskim opcijama
– U terapiji komplikovanih bolničkih infekcija važno je da se antibiotska empirijska terapija otpočne odmah nakon uzimanju uzoraka za mikrobiološko ispitivanje, a shodno kliničkoj slici, mjestu infekcije i pretpostavljenom uzročniku. U obzir se uzimaju sva svojstva pacijenta da bi se odabrao adekvatan antibiotik, odredila njegova doza, dozni režim i put primjene, a evaluacija antibiotske terapije za 48-72 sata je neophodna. Po pristizanju rezultata mikrobioloških analiza se može primijeniti ciljana antibiotksa terapija, koja često podrazumijeva i deeskalaciju i eskalaciju terapije. Za različita mjesta infekcije je različita dužina antibiotske terapije, ali svakako je važno da bude primjenjivana dovoljno dugo u adekvatnoj dozi i doznom režimu naspram svim svojstvima i stanjima pacijenta. Mora se obratiti pažnja i na mogućnost interakcija odabranog antibiotika sa ostalim ljekovima koje pacijent uzima, kao i njegovim neželjenim i toksičnim dejstvima. Neprepoznate interakcije ili neželjena i toksična dejstva umanjuju kvalitet života pacijenta, produžavaju dužinu liječenja i povećavaju troškove liječenja.
Osim svojstava pacijenta i farmakoloških specifičnosti antibiotika, da bi se odabrala najbolja terapija za pacijenta je bitno da znamo koji su nam ljekovi dostupni u Crnoj Gori. U Crnoj Gori su registrovani antibiotici različitih farmakoloških grupa, ali ima i onih koji nisu registorvani ali mogu biti trebovani i dostupni pacijentima kada je to neophodno. Važno je pomenuti rezervne antibiotike, koji su rezervisani za liječenje potvrđenih infekcija ili infekcija za koje se sumnja da su izazvane mikroorganizmima rezistentnim na više ljekova, i treba ih tretirati kao „posljednju opciju“ (bakterijske infekcije opasne po život uzrokovane multirezistentnim sojevima). Njihova upotreba treba da bude prilagođena specifično odabranim pacijentima, kada alternativne opcije nisu uspjele ili nisu prikladne naspram pacijenta – kazala je dr Bajčeta.
Terapijski izazovi u liječenju komplikovanih bolničkih infekcija – prikazi izolata
Dr Bajčeta je prezentovala nekoliko specifičnih bakterijskih izolata kako bi prikazala racionalan odabir ciljane antibiotske procedure u vezi s komplikovanim bolničkim infekcijama.
Izolat Pseudomonas aeuriginosa iz periferne krvi, bakterijski soj osjetljiv i umjereno osjetljiv na više različitih antibiotika. Ako je izolat umjereno osjetljiv na neki antibiotik, to u terapijkom smislu znači da se taj antibiotik može primijeniti u maksimalnim dozama za datu bubrežnu i hepatičnu funkciju. ─ Ozbiljne infekcije, kao što je infekcija krvi, izazvane ovom bakterijom neophodno je liječiti kombinacijom dva antibiotika sa različitim mehanizmom dejstva, iz razloga što pseudomonas jako brzo stiče otpornost prema primijenjenim antibioticima. Kombinacija β-laktamskih antibiotika sa aminoglikozidima ili fluorohinolonima je dobitna kombinacija. ─ objašnjava dr Bajčeta.
Izolat Klebsiella pneumonie izolovana iz krvi otporna je na sve antibiotike izuzev Colistina, nije rađena osjetljivost na Tigeciklin. Liječenje ozbiljnih infekcija, izazvanih Klebsiella-om pneumoniae u kontrolisanim kliničkim istraživanjima se pokazala neuspješnim primjenom Colistina i Meropenema, iako nam je to trenutno jedna od dostupnih terapijskih opcija. Sljedeća moguća terapijska opcija bi bila Tigeciklin ali bez egzaktno dokazane osjetljivosti ovog izolata. Negova primjena bi bila pogodna za pacijente sa bubrežnom slabošću različitog stepena, dok bi se ograničila njegova upotreba kod pacijenata sa slabošću jetrine funkcije.
U slučaju sličnog izolata Klebsiella pneumonie iz krvi, ali sa rezistencijom i na Colistin racionalna terapija bi, po vodičima, bila slična kao i za prethodni slučaj, ali naša trenutna alternativa su Colistin u kombinaciji sa karbapanemima, ili samo Tigeciklin, ili Tigeciklin u kombinaciji sa Amikacinom ili Kolistinom. Za terapiju multirezistentnih izolata Klebsiella pneumaniae u Crnoj Gori trenutno nije registrovan adekvatan antibiotik, ali naravno da pacijent ne smije ostati bez antibiotske terapije, čak i u slučaju kada je izolat otporan na sve antibiotike, primjenjivaće se kombinacija antibiotika različitih mehanizama dejstava u maksimalno dozvoljenim dozama za procijenjen stepen bubrežne i jetrine funkcije.
Izolat Acinetobacter-a iz krvi koji je osjetljiv samo na Colistin, a za koji nije rađena osjetljivost na Tigeciklin. Racionalna terapija bila bi kombinacija Colistin + Ampicilin/Sulbaktam + karbapenem, ili samostalo Tigeciklin. Pokazalo se da prvi terapijski profil u maksimalnim dozama za procijenjeni stepen glomerularne filtracije se pokazala bezbjednom i efikasnom ako je prevalenca rezistencije Acinetobactera veća od 20%.
Izolat Acinetobacter-a iz urina nije rađena osjetljivost na cefalosporine, Ampicillin/Sulbaktam i Colistin. Za urinarne infekcije ovim izolatom, terapija prvog izbora bili su cefalosporini. Ukoliko pacijent nije već dobijao antibiotsku terapiju, valjalo bi, po preporuci dr Bajčete, početi sa primjenom cefalosporina ili Ampicilina/Sulbaktama samostalno ili u kombinaciji sa Colistinom. Tigeciklin nije preporučljiv za urinarne infekcije jer se svega nekih 30% izlučuje putem urina, tako da ne može da dostigne koncentracije koje su neophodne da bi se eliminisao Acinetobacter iz urina.
Multirezistentni izolati Klebsiella pseumoniae, Acinetobacter spp. i Pseudomonas aeuriginosa se mogu naći i u bronhijalnom stablu, i uzrokovati težak oblik pneumonije za čije liječenje je neophodno primijeniti već pomenutu parenteralnu antibiotsku terapiju specifično prema izolatu i dodati Colistin putem inhalacije. Moguće racionalne terapijske opcije trenutno nisu dostupne u Crnoj Gori, ali u skorijij budućnosti će biti dostupne i našim pacijentima.
Zaključak
Sveobuhvatnim pristupom racionalne upotrebe antibiotika smanjuju se mogući neželjeni i toksični efekti primijenjenih antibiotika, troškovi liječenja i uticaj na razvoj rezistencije, uz najpovoljniji klinički ishod za pacijenta, dok je multidisciplinarni pristup ljekara različitih profila, kako je zaključila dr Bajčeta, neophodan da bi se na adekvatan način zbrinuli pacijenti sa teškim bakterijskim infekcijama uzrokovanim multirezistentnim bakterijama.
Add comment