U okviru Desete Medikalove konferencije u Ulcinju je 2-og jula realizovan simpozijum Personalizovana medicina: Zakoračimo u budućnost. Ovim je naglašen značaj projekcije adekvatnog modela liječenja za svakog pojedinačnog pacijenta, prilagođen svim karakteristikama njegove bolesti. Jedno od pitanja koje se nametnulo bila je decentralizacija zdravstva, za šta, kako se čini, u malom zdravstvenom sistemu kakav je crnogorski i te kako ima potencijala, a bilo bi i značajnih benefita. Predavači su bili prim. dr Jadranka Lakićević, dr Zilha Idrizović i dr Nikola Cvijović.
Fleksibilno liječenje je moguće
Pozivajući se na tvrdnju iz 2016. o tome da će medicina u narednih 10 godina postići više nego što je urađeno u prethodnih 100, prim. dr Jadranka Lakićević je ocijenila da medicina danas kreće u okviru tih 10 godina ekspanzivnog razvoja. Znanje se u medicini, kako je podsjetila, udvostručava svakih 73 dana, pogotovu kada je riječ o onkologiji. U ovom trenutku postoji više od 6.000 vodiča dobre kliničke prakse objavljenih na Pab medu[1], više od 390.000 registrovanih kliničkih studija objavljeno je samo tokom 2021. godine, skoro 4 puta više nego što ih je bilo u 2010. kada ih je bilo 100 000.
Razvoj medicine, koji je pretrpio ogromne izmjene, od terapijskog pristupa usmjerenog ka organu, razumijevanja bolesti na ćelijskom nivou do ciljanih terapija kakva su monoklonska antitijela, uz težnju ka individualizovanom pristupu, omogućio je da se danas govori o viziji fleksibilnog liječenja HER-2 pozitivnog karcinoma dojke. HER-2 pozitivni karcinom dojke predstavlja, kako je objasnila prim. dr Lakićević, jedan od podtipova karcinoma dojke koji je predstavljao agresivnu formu bolesti sve dok nije uveden lijek trastuzumab, koji je primjer kako je jedan lijek promijenio biološki tok bolesti.
Uz prikaz iskustva sa primjenom ovog revolucionarnog vida terapije, ali i drugih anti-HER2 antitijela koja su značajno unaprijedila ishode liječenja pacijenata, a kao jedna od aktera njihovog uvođenja u praksu Kliničkog centra zahvaljujući njihovoj dostupnosti u našoj zemlji, prim. dr Lakićević je objasnila da je ovaj vid terapija prvo primjenjivan intravenski, a potom i u subkutanoj formi koja ima brojne prednosti za pacijente, ali i za zdravtsveni sistem. Veliki benefit ogleda se u tome što je postalo moguće tretirati HER2 pozitivni karcinom dojke terapijom u vidu subkutane injekcije u trajanju 5-8 minuta. Primjena terapije sa praćenjem pacijenta traje ukupno 38 minuta, što je veliki pomak u odnosu na ranijih 210. Zbog komfornosti ovog vida liječenja pacijentkinje su u velikom procentu od 87% dale prednost subkutanoj primjeni lijeka, u studiji koja je poredila intravensku u odnosu na subkutanu formulaciju dva anti-HER2 antitijela. Dodatno, na osnovu analize sprovedene na Kliničkom centru, utvrđeno je da bi prevođenje pacijentkinja sa intravenske na subkutanu formulaciju smanjilo vrijeme administracije lijeka za 211minuta po pacijentu, što na godišnjem nivou pravi uštede u vremenu koje pacijentkinje sa HER-2 pozitivnim karcinomom dojke provedu u hemioterapijskoj jedinici za 160 dana.
Flex Care je novi koncept pružanja medicinske usluge i davanje terapije van klinike, odnosno bolnice i podrazumijeva fleksibilnost zdravstvenog sistema i približavanje zdravstene usluge odnosno terapije pacijentu. To je način da se terapija primijeni u pravom momentu u uslovima koji su pacijentu komforniji u odnosu na primjenu iste terapije u bolnici.
Instutut za onkologiju je za vrijeme pandemije Covid-19, kada je opština Tuzi bila izolovana usljed velikog broja zaraženih pacijenata, organizovao primjenu terapije pacijentima, iznijela je prim. dr Lakićević kao znak da se na puno načina može obezbijediti fleksibilna zdravstvena zaštita. — Mislimo da je izvodljivo da se u onkologiji neke terapije mogu decentralizovati. Hirurgija i radio-terapija ne, ali zato bi mogle subkutane forme ljekova da se sprovodu u opštim bolnicama, ili u domovima zdravlja — kaže ona. Fleksibilna zdravstvena zaštita omogućuje značajne benefite: smanjuje troškove putovanja, poboljšava kvalitet života pacijenata, iziskuje manji broj putovanja zbog liječenja, obezbjeđuje manju opterećenost bolnica. Kada je riječ o crnogorskom zdravstvu, ovaj sistem rada bio bi poželjan i izvodljiv, a naši onkolozi su, kako je navela dr Lakićević, već napravili plan decentralizacije koje bi trebalo podijeliti sa nadležnim institucijama.
Spoj nauke i tehnologije
Dr Zilha Idrizović je na primjeru multiple skleroze opisala mogućnosti primjene personalizovane zdravstvene njege. Multipla skleroza je, kako je podsjetila, hronična neizlječiva bolest koja je najčešći uzrok invaliditeta u mlađem životnom dobu. Smatra se da preko dva miliona osoba u svijetu boluje od ove bolesti, a kad je u pitanju procijenjena medijana prevalenca ona u svijetu iznosi oko 33 na 100.000 stanovnika i nešto je veća iznad ekvatora.
Osnovni patogenetski mehanizam ove bolesti sastoji se od tzv. rane inflamacije čija je posljedica oštećenje mijelina, odn. abnormalne lezije koje se u kliničkom smislu manifestuje na pogoršanje bolesti koje nazivamo relapsima. U kasnijim stadijumima to dovodi i do posljedičnog gubitka volumena mozga i neurodegeneracije. Upravo je ovaj momenat, po dr Idrizović, od izuzetnog značaja jer se smatra da korespondira sa nagomilavanjem ireverzibilnog neurološkog deficita kod ovih pacijenata odn. može dovesti do stanja kada terapijski nije moguće djelovati.
Multipla skleroza je, kako upozorava dr Idrizović, bolest sa 100 lica, tako da vrlo često ne postoji korelacija između kliničkog pogoršanja bolesti, s jedne strane, i neurobiološke aktivnosti, s druge strane. Iako je na vanrednim neurološkim pregledima nekad moguće ne uočiti pogoršanje, sukcesivnim neurobiološkim pretragama moguće je uočiti aktivnost bolesti. Reperkusije ove bolesti su izuzetno brojne, pa, pored pareza, koje su vidljive okolini, postoje i nevidljivi znaci bolesti: seksualna disfunkcija, poremećaji raspoloženja i dr. — Jako je važno da sačuvamo volumen mozga, da ne dođemo do traga ireverzibilnosti jer tada u terapijskom smislu možemo vrlo malo da postignemo — ističe ona.
Ističući krilaticu VRIJEME JE MOZAK, dr Idrizović je objasnila da ona potvrđuje ideju da imunomodulatornu terapiju treba primijeniti što ranije kako bi se u što većoj mjeri sačuvala moždana rezerva kod ovih pacijenata. Progresija bolesti je, po podacima iz studija, uspješno odlagana kod pacijenata kod kojih je primjenjivana od početka, što pokazuje značajno smanjenje u odnosu na ostale načine tretmana bolesti.
1993. započinje se primjena imunomodulatorne terapije. 10 godina nakon toga registrovano je prvo monoklonsko antitijelo, nakon toga i oralni preparati, a danas su u opticaju i nova monoklonska antitijela. Kod pacijenata kod kojih je visokoefikasna imunomodulatorna terapija rano započeta, značajno je manji rizik od progresije onesposobljenosti.
Pri procjeni terapijskih strategija, kako je objasnila dr Idrizović, koriste se dva pristupa. Uobičajeno je da se nakon postavljanja dijagnoze pacijentima inicijalno daju ljekovi koji imaju umjerenu aktivnost, a u daljem toku, ukoliko je povećan broj relapsa ili povećana neurobiološka aktivnost, doziraju se visokoefikasni ljekovi. Drugi pristup je onaj pri kom se agresivniji pristup primjenjuje na početku liječenja. Studije, kako je navedeno ovom prilikom, potvrđuju da rana primjena visokoefikasne imunomodulatorne terapije može da smanji ne samo učestalost relapsa, već i progresiju onesposobljenosti.
Dr Idrizović naglašava da je jako bitno da se na samom početku vidi o kom obliku bolesti se radi, uočiti prediktore lošeg toka bolesti. Pacijenti sa takvim znacima bolesti kandidati su za visokoefikasnu terapiju. U okviru personalizovanog pristupa jako je važno razlučiti dodatne imenitelje ovog procesa, npr. da li pacijentkinja želi, i u kom periodu, da se ostvari kao majka. Životni stil je od izuzetnog značaja u odabiru adekvatne terapijske strategije.
Vizija personalizovane medicine u oftalmologiji
Dr Nikola Cvijović je u uvodnom dijelu predavanja objasnio da je prevalenca oftalmoloških oboljenja u svijetu sve veća. U pitanju su oboljenja širokog spektra: senilna degeneracija žute mrlje, promjene na oku uzrokovane dijabetesom, okluzija retinalne vene, glaukomi, suvo oko. U savremenoj terapiji fokus je na anti VEGF injekcijama koje su, kako je naglašeno, iz korijena izmijenile pristup i liječenje najtežih oboljenja u oftalmologiji. Riječ je o bolestima retine i to neovaskularnoj senilnoj degeneraciji makule i dijabetesnom makularnom edemu.
Dr Cvijović se osvrnuo na istorijsku vremensku liniju otkrića vaskularnog endotelnog faktora rasta, kao i evoluciju anti-VEGF terapije za liječenje bolesti retine. Ishodi liječenja su drastično poboljšani.
Vaskularni endotelni faktor rasta utiče na produkciju novih krvnih sudova. Suština terapijskog dejstva je da se spriječi produkcija nekompetentnih krvnih sudova, koji prave fatalne promjene i nenadoknadivu štetu zadnjem segmentu oka i u konačnom vode ka sljepilu.
Anti-VEGF terapija je redefinisala liječenje pacijenata sa oboljenjima mrežnjače, međutim nakon više od 15 godina od uvođenja aVEGF ljekova i dalje postoji velika nezadovoljena potreba. Riječ je o velikom broju injekcija, što predstavlja opterećenje za samog pacijenta i njegovog njegovatelja. Primjenom injekcija poboljšanje vidne oštrine značajno je kod dijabetesnog makularnog edema, vlažna forma senilne degeneracije se mora na vrijeme dijagnostikovati, da bi se moglo brzo reagovati i očuvati vid u što većoj mjeri. Zahvaljujući naprednoj dijagnostici sada je to lakše nego ranije.
Danas je postalo moguće i targetiranje ne samo vaskularnog faktora rasta, već i drugih molekula koji utiču na nestabilnost krvnih sudova, kao što je angiopoetin-2. Nove terapije ciljaju više puteva bolesti. Mogućnosti za optimizaciju ishoda za pacijente su sljedeći: što ranije prepoznavanje i liječenje bolesti, targetiranje i drugih puteva bolesti, smanjenje tereta koji sa sobom nosi način liječenja, maksimizirati i dugotrajno očuvati dobijeno poboljšanje vida.
Oftalmološka klinika je 2022.godine proglašena za kliniku sa najviše uvedenih novih procedura. Implementirana je primjena novih tehnologija, a dijagnostika kojom raspolaže ova klinika je na zavidnom nivou. Upravo je to doprinijelo da više od 50% pacijenata kod kojih se dese navedeni problemi ne oslijepe, već sačuvaju vid. Bolesti mrežnjače predstavljaju najveći izazov u oftalmologiji. Akcenat u liječenju bolesti iz ovog spektra, po dr Cvijoviću, bio bi na istrajnosti jer se radi o hroničnim oboljenjima.
Dr Cvijović je i sa stanovišta predsjednika Udruženja oftalmologa akcentovao značaj decentralizacije oftalmologije u Crnoj Gori u cilju realizacije što uspješnijeg obrasca liječenja. Nikšić je, kako je istakao dr Cvijović, postao drugi hirurški oftalmološki centar u Crnoj Gori. Za 2 mjeseca izvršeno je oko 140 operacija katarakte. U perspektivi su i drugi centri.
Boks: 2015.godine Klinički centar raspolagao je samo jednom operacionom salom koja se mogla koristiti za oftalmološku hirurgiju, a sada su na raspolaganju 3 sale za očne bolesti. Stepen opterećenja je, po dr Cvijoviću ogroman, ali je nabavljena sva moguća oprema za rad na najvećem nivou.
U diskusiji nakon simpozijuma naglašen je značaj udruživanja snaga u cilju decentralizacije zdravstva, a time i terapijskog pristupa bližeg pacijentu. Takođe, ponovljena je i inicijativa za angažovanje farmaceuta u domovima zdravlja, čime bi se olakšao proces liječenja već na primarnom nivou.
Anita Đurović
