Multipla skleroza ● Invalidnost ● Mogućnost optimalne kontrole
Prof. dr Slavica Vujisić, dr Ljiljana Radulović i dr Zilha Idrizović realizovale su stručne prezentacije u okviru sesije o savremenim aspektima multiple skleroze na Desetoj Medikalovoj konferenciji. Bila je ovo prilika da se, uz ilustracije brojnim kliničkim prikazima, široj javnosti ukaže na prirodu ove hronične neizlječive bolesti, na principe liječenja, te da se procijeni terapijski domet u savremenom trenutku.
Šta je multipla skleroza?
Multipla skleroza je, po objašnjenju prof. dr Slavice Vujisić, autoimunski posredovana bolest i degenerativna bolest centralnog nervnog sistema. Pojam skleroza potiče od patohistološkog nalaza koji pokazuje da se stvaraju ožiljci na mjestu zapaljenjskih lezija, a termin multipla je jedan od osnovnih kriterijuma u ovoj bolesti koju karakterišu diseminacija u prostoru i vremenu.
U patohistološkoj osnovi oboljenja radi se o imunskoj aktivaciji limfocita na periferiji, pri čemu nije poznato koji agens pokreće proces. Aktivirani limfociti usmjeravaju se i prolaze krvno-moždanu barijeru, po ulasku aktiviraju limfocite unutar centralnog nervnog sistema. Suština oštećenja mijelinskog omotača, koji je prepoznat kao strano tkivo, dovodi do sporog provođenje impulsa kroz nervno vlakno i slabost. Dugotrajni proces dovodi do propadanja aksona neurona, što znači njegovo definitivno propadanje, pa se zbog toga čini sve kako bi se ovaj događaj spriječio.
Uzrok ove bolesti nije poznat, međutim, poznati su faktori koji utiču na pojavu i tok ovog oboljenja. Tu spadaju: genetski nasljedni faktori, pol, nedostatak vitamina D, neki virusi, pušenje cigareta. Faktor rizika je i područje u kom se živi (život na sjevernoj polulopti, koja ima najvišu zastupljenost bolesti). Dvostruko češće obolijevaju žene, a uobičajeni početak je u 3. i 4. deceniji života. Ovo oboljenje vodi u onesposobljenost koja predstavlja najčešći netraumatski invaliditet.
Multipla skleroza je heterogena bolest koja se može javiti u različitim oblicima. Oko 85% pacijenata ima relapsno-remitentni (RRMS) oblik bolesti, sa pogoršanjima i poboljšanjima tegoba. Relaps se definiše kao pogoršanje koje traje najmanje 24h, a između dva relapsa treba da prođe mjesec dana da bi mogli govoriti o novom relapsu. Recidiv (pogoršanje) se obično razvije tokom nekoliko dana i može da se oporavi u potpunosti, ali u vremenu povremeno ostaju slabosti koje se ne povlače u potpunosti. Klinički izolovan sindrom (CIS) je početna pojava koja još uvijek nije multipla skleroza, ali, kako upozorava Prof. Vujisić, vrlo često pređe u nju. Multipla skleroza može imati i primarno progresivnu (PPMS) i sekundarno progresivnu formu (SPMS) u kojima bolest napreduje bez poboljšanja.
Epidemiološki gledano, 2,8 miliona živi sa MS-om. 1 od 3,000 ljudi u svijetu živi sa ovom bolešću, a u zemljama sa najčešćim morbiditetom 1 od 300 ljudi živi sa njom (Švedska, Norveška, Kanada).
Za 3 godine otkad se u Crnoj Gori popunjava registar ove bolesti upisano je 658 pacijenata, registrovana su 84 relapsa, urađena su 674 MR nalaza, EDSS skor je procijenjen kod oko 2.000 pacijenata. Tokom COVID-a dodatno su unošeni i podaci o vakcinaciji. Prosječna starost oboljelih kod nas je 43 godine, a prosječno trajanje bolesti 8 godina. Trenutno 70% oboljelih čine žene, 70% pacijenta ima skor nesposobnosti manje od 3, 16% je na zadovoljavajućem nivou 4-6, 14% ima skor 6-10, a pokrivenost terapijom je skoro 100%.
U osnovi oboljenja na početku bolesti dominira periferna aktivacija T limfocita što dovodi do nastanka lezija i nastanka relapsa. Kasnije stadijume karakteriše inflamatorni odgovor koji se pokreće u CNS (kompartemntalizacija) što dovodi do smanjenja zapremine mozga i neurodegeneracije, a akumulira se onesposobljenost. Sva terapija usmjerena je na inflamaciju (zapaljenje). Bez obzira na pojavu relapsa, aktivnost bolesti je stalna, ali samo jedna od 10 lezija dovodi do relapsa. Kod 7 osoba sa relapsno-remitentnom multiplom sklerozom jednom mjesečno sproveden MR pregled pokazuje da je veliki broj aktivnosti bolesti subklinički i uočeno je 50 novih lezija, ali svega 5 relapsa kod njih. Zbog toga je jako bitno da se pacijent liječi rano, tj. odmah po postavljanju dijagnoze.
Primjena magnetne rezonance (MR) može biti prediktor za dugotrajnu onesposobljenost tokom ove bolesti kad postoji povećanje volumena lezija u prvih 2-5 godina. Aktivne lezije multiple skleroze se pojačavaju na aplikaciju kontrastnog sredstva.
U odnosu na kontrast liniju onda to govori u prilog brzog relapsa, a kada se registruje smanjenje moždane mase, to može da nam govori o lošoj prognozi udruženoj sa onesposobljenošću u narednih 10 godina. Ovo, kako naglašava Prof. Vujisić, važi dok je multipla skleroza skor do 4, a kasnije ovaj nalaz nema mnogo efekta u prognozi.
Kada je bolešću napadnut optički živac ona se obično manifestuje na jednom oku, u vidu slabosti vida ili zamagljenog vida. Značajno je da kod retrobulbarbnog neuritisa postoje bolni pokreti očne jabučice, dok se na očnom dnu ne vide promjene. Međutim, kasnije se rijetko može javiti proširenje na oba oka, sljepilo, a progresivne optičke neuropatije su težak oblik komplikacije MS-a, uz mnoštvo rjeđih raznovrsnih manifestacija. Kod pogođenosti kičmene moždine oštećeni su dugi putevi što dovodi do oduzetosti ruku i nogu, oštećenja senzibiliteta, poremećaja sfinktera.
Pacijenti su nerijetko i depresivni i anksiozni i smanjene su im kognitivne funkcije. Motornu aktivnost pacijenta moguće je procijeniti u zavisnosti od EDSS skora. Već od 4 javlja se relativno teška onesposobljenost, sa 7 su potrebna kolica, sa 8 je vezanost za krevet, 9 je ocjena za apsolutnu vezanost za krevet, a skor 10 znači smrtni ishod. Stepen i vremenski tok smanjenja volumena moždane mase procjenjuju se u rasponu 0,5-1,35% godišnje (kod zdravih do 0,4%). Cilj liječenja ovih bolesnika je usporavanje ili zaustavljanje imunskog zapaljenjskog procesa, odlaganje onesposobljenosti i održavanje što boljeg kvaliteta života.
I Crna Gora da dobije vodiče
Dr Ljiljana Radulović smatra da je i te kako opravdano insistiranje da napokon i Crna Gora dobije vodiče makar za bolesti koje su najčešće. To je značajno zbog blagovremenog postavljanja dijagnoze, pravovremene primjene terapije, kao i dobijanja pravih mjernih instrumenata za procjenu kvaliteta zdravstva. Dr Radulović kaže da je potrebno promijeniti i dijagnostički protokol u vezi sa multiplom sklerozom, jer je dostupno moćno oružje za intervenciju protiv te bolesti, zbog mogućnosti brze reakcije u vezi sa efikasnošću terapije, kao i u vezi sa postizanjem veće senzitivnosti.
U našoj neurološkoj praksi se sada primjenjuju kriterijumi koji su postavljeni 2001. i oni se mijenjaju svakih 7 godina. Terapija se, kako kaže dr Radulović, mijenja na 5-7 godina, a već 2023. očekuje se nova dijagnostička alatka u liječenju ove bolesti. Ipak, ono što je nepromjenljivo jeste diseminacija u vremenu i prostoru.
Svejedno je da li je relaps klinički ili radiološki. Bitno je da postoje dva dešavanja u okviru dva sistema da bi se postavila dijagnoza. ─ Došli smo dotle sa liječenjem da ako pacijent ima jedan atak, jednu leziju klinički, dokažemo da ima oligoklonalne trake pri izoelektričnom fokusiranju likvora, on ima dijagnozu multiple skleroze i može da počne sa liječenjem ─ kaže dr Radulović. Izabrani doktori se angažuju da pošalju pacijenta neurologu i da se u okviru mjesec dana postavi dijagnoza i obavi konzilijarno savjetovanje, te na taj način dođe do uključivanja prvog terapijskog tretmana. Ovo je bitno jer je mozak jedno od rijetkih tkiva koje nema regeneraciju.
U liječenju se koristi imunomodulatorna i simptomatska terapija, kao i za liječenje pogoršanja kada se koriste visoke doze kortikosteroida ili se radi terapijski izmjena plazme. U složeni koncept liječenja uključeni su socijalni radnici, specijalisti fizikalne medicine, neurološke sestre, logoped, neuropsiholog. Oni moraju da budu stalni članovi tima. Uvid u stanje pacijenta se od strane neurologa vrši minimum jedanput tokom 3 mjeseca, znači 4 puta godišnje, a pacijent dođe još 2 puta na konzilijarni pregled u koji su uključena tri neurologa. ─ Bitno je da se dogovorimo sa pacijentom, razgovaramo s njim da vidimo kakav stil života ima, da ga upoznamo sa svim detaljima terapijskog protokola. Prva terapijska linija imunomodulatornih lijekova (IMT) uspijeva da zaustavi aktivnost kod nekih 40% pacijenata, što je odličan uspjeh, druga linija IMT kod 70-75%. Ukoliko se doživi neuspjeh, bitno je brzo promijeniti protokol i nadati se uspjehu jer je na raspolaganju veliki broj ljekova ─ ističe dr Radulović.
Po pitanju dostupnosti terapije dr Radulović kaže da ne postoji terapijska opcija koju mi u Crnoj Gori nemamo i ne možemo da ponudimo našim pacijentima. Veoma je mala stopa onesposobljenosti kod pacijenata, do oko 80%, upravo zato što je, kako je objašnjeno, već duže vremena na raspolaganju odlična terapijska paleta. ─ Pacijent zna šta da očekuje kao uspjeh, zna šta može da očekuje kao neželjeni efekat i zna da ne treba da prođe duže od 4 nedjelje nakon pojave relapsa, jer kortikosteroidna terapija ili terapijska izmjena plazme mogu da imaju efekat samo u imunskoj inflamaciji. Nema potrebe da pacijent dođe šeste nedjelje kad je on već izašao iz relapsa ─ kaže dr Radulović.
Osnovni cilj terapije je da se inflamacija zaustavi što ranije. Tokom prvih 10 dana treba doći kod neurologa, a kako objašnjava dr Radulović, pacijenti u relapsu primaju se preko interventne ambulante. Onesposobljenost da brine sam o sebi i da može da obavlja svoje uobičajene aktivnosti su dvije stvari na koje se pacijenti najčešće žale kada komentarišu kvalitet svog života, a strah od smrti i strah od nemogućnosti predviđanja toka bolesti najčešći su kod ovih pacijenata. S tim u vezi jako je bitno saslušati pacijenta, a u tom cilju primjenjuju se upitnici koji su dio multipla skleroza protokola.
Životni vijek oboljelog od multiple skleroze je, kako se ranije smatralo, 8 godina kraći nego kod nekog ko nema hroničnu bolest. Danas se u Crnoj Gori prosječno živi 78 godina, a život oboljelog od multiple skleroze procjenjuje se i do 75. Generalno, može se uzeti da je 3-4 godine kraći životni vijek ovih bolesnika.
Danas postoje modaliteti realizacije trudnoće bez obzira na bolest. Cijela prva linija terapije dozvoljena je tokom trudnoće i laktacije. Multipla skleroza je hronična i neizlječiva bolest, ali se ona danas vrlo dobro kontroliše. Postoji 8 preparata koje je u ovom trenutku moguće primijeniti. Kuriozitet je da se u 95% slučajeva naš imunitet „gasi” nakon 58. godine i postoji velika vjerovatnoća da bolest neće biti tako aktivna kao što je bila.
U liječenju multiple skleroze neophodno je brzo uključiti terapiju i ubijediti pacijente da im je potrebna brza reakcija. Dr Radulović ocjenjuje da postoji veliki uspjeh u tome, te da je, po internim analizama, 98,7% pacijenata prihvatilo predlog i da vjeruje da treba da koristi terapiju. Da multipla skleroza nije bolest mladih invalida govori podatak da ovi pacijenti u 70% slučajeva idu na posao, školuju se, imaju porodice, planiraju trudnoće, završavaju školovanje.
Bolest sa hiljadu lica
Dr Zilha Idrizović je, opisujući terapijske izazove multiple skleroze, istakla da je ovo bolest sa hiljadu lica, sa izuzetno velikim stepenom individualne varijabilnosti. Najčešći oblik bolesti je relapsno-remitentni tok. Na promjenljivost kliničke aktivnosti ukazuju znaci bolesti koji se ogledaju u relapsima, pa se mogu očekivati progresija invaliditeta ili neurološka progresija bolesti koja počinje relativno rano kod ovih pacijenata.
─ Mi se kao neurološka zajednica trudimo da prepoznamo baš tu tačku kad je inflamatorna faza aktivna, jer to je upravo onaj momenat kad moramo da djelujemo, kad smo prinuđeni da modifikujemo tok bolesti i na taj način smanjimo njenu progresiju ─ kaže dr Idrizović. U tom cilju prije 7-8 godina formiran je koncept koji je zasnovan na tome da se preporučuje da se pacijentu što ranije primijeni terapija koja modifikuje tok bolesti sa ciljem da se neurološka moždana rezerva mozga što duže očuva, jer se smatra da je progresija invaliditeta vjerovatnija ukoliko je potrošena neurološka moždana rezerva.
Značaj liječenja oboljelog od multiple skleroze je višestruk. Individualizovan pristup podrazumijeva prvenstveno savjetovanje pacijenta od strane ljekara i aktivno učešće pacijenata u odabiru terapijskih strategija. Nakon izbora terapije neophodno je stalno praćenje stanja pacijenata.
Kategorije ljekova u terapiji multiple skleroze obuhvataju visoke doze kortikosteroida, simptomatsku i imunomodulatornu terapiju. NEDA parametar koji ukazuje na odsustvo aktivnosti bolesti je i parametar za procjenu stanja pacijenta. Za dokaz efikasnosti savremenog imunomodulatornog tretmana smatra se odsustvo kliničkih recidiva, nedostatak novih ili uvećavajućih lezija, odsustvo progresije invaliditeta u prethodnih 6 mjeseci i srednja godišnja stopa gubitka zapremine mozga manja od 0,4%. Napredovanjem nauke imamo sve veću potrebu za poznavanjem bolesti i praćenja aktivnosti, pa je i koncept NEDA sada razvijen do šestog modula koji uključuje niz neuropsiholoških testiranja i neurobiološke dijagnostike.
Faktor VRIJEME je kod ove bolesti od izuzetnog značaja i preporuke su da je čim prije važno započeti liječenje.
Dr Idrizović navodi da je jako važno monitorizovanje pacijenata, čak i pri odsustvu kliničke aktivnosti bolesti i u situacijama kad su pacijenti potpuno klinički stabilni. Studijski podaci pokazuju da je odlaganje liječenja vezano sa povećanim rizikom od ireverzibilne progresije bolesti i taj rizik, po istraživanjima, iznosi oko 5% godišnje. ─ Sjećamo se kad pacijentima nismo ništa imali da ponudimo, a sad je imunomodulatorna terapija vrlo dostupna. Stopa dostizanja EDSS skora je značajno smanjena (za 46%) od uvođenja imunomodulatorne terapije[1] ─ kaže dr Idrizović.
Ističući značaj personalizovanog pristupa liječenju, dr Idrizović je objasnila da su se profili bezbjednosti ljekova mijenjali od npr. kontraindikacije kod trudnica do današnje potpune bezbjednosti. Danas je relativno dobar bezbjednosni profil ovih ljekova, sa visokom efektivnošću. Pacijenti su aktivno uključeni u sopstveno liječenje, uz izuzetno velik procenat komplijanse od preko 80%.
Anita Đurović
[1] 2006-2010.
